山西省排放污染物许可证申请表及申请单位需附相关材料.doc

山西省排放污染物许可证
申 请 表

申请单位：
联 系 人：
联系方式：
电子邮箱：
（以上各项均为必填项）

山西环境保护厅制

一、申请单位基本情况
单位名称

邮政编码

具体地址

行政区划代码

法人代表

行业代码

联系电话

生产总值（万元）

利税（万元／年）

生产天数（天／年）

年末职工人数（人）

年末固定资产（万元）

填表人

手机号码

联系电话

二、产品产量及原辅材料消耗情况
产品
名称
计量
单位
设计
年产量
实际
年产量
生产
工艺
重要原
辅材料
计量单位
年实际消耗量

三、能源消耗基本情况
燃料煤：　　万吨／年，热值：　　兆焦／吨，硫份：　%，灰份　%
燃料油：　　万吨／年，硫份：　　%
燃料气：　　万吨／年，硫份：　　%
四、用水基本情况
年新鲜水用量
循环水
年用水总量
自来水
地下水
地表水
合计
循环水量
循环使用率%
生产用水
其他
用水
总计

计量单位：（万吨／年）
五、废水排放总表
废水排
放总量
达标
排放量
排放
去向
废水
解决量
废水解决
回用量

计量单位：（万吨／年）
六、废气排放总表
废气排
放总量
燃烧废气
排放量
工艺废气
排放量
年废气
解决量
燃烧废气
解决量
工艺废气
解决量

计量单位：（万标立方／年）

七、废水污染物排放总表
污染物
名称
年排放量
（吨）
申请年
排放量
（吨）
单位产品
排放量
排放浓度
（mg/L）
最高
平均
最高
平均
COD

氨氮

八、废水污染物排放分表
排污口
名称
排污口
编号
排放
去向
排放
规律
监测
方式

废 水 污 染 物 排 放 情 况
污染物
名称
排放浓度
（mg/L）
单位产品
排放量
年排放量
（吨／年）
申请年排放量（吨）
最高
平均
最高
平均
最高
平均
废水
—
—
—

COD

氨氮

（此表可续） 监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
九、废气污染物排放总表
污染物
名称
年排放量
（吨）
申请年
排放量
（吨）
单位产品
排放量
排放浓度
（mg/m³）
最高
平均
最高
平均
二氧
化硫

烟尘

粉尘

氮氧
化物

十、废气污染物排放分表
排放筒
编号
排放筒
高度
生产设
施名称
年运营
时间
治理
工艺
监测
方式

废 气 污 染 物 排 放 情 况
污染物
名称
排放浓度
（mg/m³）
单位产品
排放量
排放速率
（kg/小时）
年排放量
（吨）
申请年
排放量
（吨）
最高
平均
最高
平均
最高
平均
最高
平均
二氧
化硫

烟尘

粉尘

氮氧
化物

（此表可续） 监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
十一、生产工艺流程简图

（此表可续）

十二、废水解决工艺流程简图

（此表可续）
十三、废气解决工艺流程简图

（此表可续）
十四、环保部门审核意见
县级环保部门意见

（盖章）
年 月 日
市级环保部门意见

（盖章）
年 月 日
省环保厅意见

（盖章）
年 月 日

填报说明

《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：
《生产总值》：为本次申请前一年度实际发明的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不涉及离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：
本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的重要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
三、能源消耗基本情况（表三）：
本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。
四、用水基本情况（表四）：
《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。涉及厂区生活、施工、绿化等用水，不涉及分表计量的生活区用水。
年用水总量=新鲜水用量+循环用水量
=生产用水+其他用水
《循环使用率》：指循环用水量占用水总量的比例。
循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%
五、废水排放总表（表五）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废水排放总量》：指通过本单位所有污水排口排到公司外部的厂区废水总量，也涉及外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。
《达标排放量》：指全面达成国家或地方排放标准与总量控制指标的外排废水量，涉及经解决后达标外排和未经解决达标外排的两部分废水。
《废水解决量》：指各种解决装置实际解决的废水量。
《解决回用量》：指通过本单位废水解决装置解决后用于本单位循环使用的废水量。不应超过《循环用水量》的值。
六、废气排放总表（表六）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废气排放总量》：指本单位所有废气排放设施排向空中的废气总量，也涉及无组织排放的废气量。
废气排放总量=燃烧废气排放量+工艺废气排放量
=有组织废气排放量+无组织废气排放量
《燃烧废气排放量》：指各种燃烧设备经燃烧燃料而实际排放到空中的污染物总量。
《工艺废气排放量》：指在工业生产过程中非经燃烧而产生并实际排放到空中的各种工艺尾气总量。
《年废气解决量》：指各种解决装置实际解决的废气量。
年废气解决量=燃烧废气解决量+工艺废气解决量
《燃烧废气解决量》：指解决装置实际解决的经燃料燃烧产生的废气量。
《工艺废气解决量》：指解决装置实际解决的工艺尾气量。
七、废水污染物排放总表（表七）：
本表为许可证申请单位废水污染物排放量的汇总表，是表八各废水排放口污染物排放量的总和，应在表八的基础上填报。
《年排放量》：指通过实测或物料衡算得出的本单位排放到外部环境的每一污染因子的年排放总量，为表八中《年平均排放量》的总和。应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《申请排放量》：指许可证申请单位依照《年排放量》和本单位的产品产量变化、污染治理、工艺改造等情况，向环保部门申请的污染物排放总量指标。
《单位产品排放量》：指污染物排放总量与重要产品总产量的比值，又称“绩效排污量”，分为最高值和平均值两项。
单位产品平均排放量的计算方法：
单位产品平均排放量=年废水污染物排放总量/年重要产品总产量×100%
单位产品最高排放量为该污染因子各排放口《单位产品最高排放量》中的最高值。
《排放浓度》：是表八《排放浓度》的汇总记录。
平均浓度为各排放口平均浓度的算术平均值，也可以按照表八中加权平均浓度的计算方法计算加权平均浓度。
最高浓度按各排放口中浓度最高的一个值填报。
八、废水污染物排放分表（表八）：
表八是《排放污染物许可证申请表》的核心表。本表以排污口为单位，每个排污口填一张表。排污口无论大小、间断或连续排污都应填报，目的在于为许可证申请单位拟定污染物排放指标提供全面、直观和定量化的依据。本表中除《申请年排放量》外，其它各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《排污去向》：排入城市下水管网及江、河、湖、库等水体的名称。涉及直接排入和间接排入。
《排放规律》：按污染物排放是连续的还是间断的，分别填“连续排放”或“间断排放”。
《监测方式》：指本表数据取得的方式。填写相应的代码即可。如：由在线自动监控仪器取得，填①；由监督监视性监测取得，填②；由自测取得，填③；由物料衡算取得，填④；由排污系数计算取得，填⑤。
《排放浓度》：正常生产周期中排放污染物浓度的最大值和同期平均值或长期监测积累数据记录结果。
平均浓度计算方法：
在排放不稳定情况下，按下列公式计算（即加权平均浓度）：
C=C1Q1+C2Q2+……+CnQn/Q1+Q2+……+Qn
C1；C2；Cn——n次污染物浓度的监测数据
Q1；Q2；Qn——n次污水流量的监测数据
在排放比较稳定或废水排放量变化幅度较小时，可以用污染物浓度监测数据的算术平均值代替加权平均浓度，计算公式为：
C=C1+C2+……+Cn/n
C1；C2；Cn——n次污染物浓度的监测数据
最高浓度为正常生产状态下进行实测值中的最大值。
通过物料衡算或排污系数计算取得的排放浓度按最高浓度填报，不填报平均浓度。
《单位产品排放量》：用污染物平均排放量或最高排放量分别与产品产量相除，即为单位产品平均排放量和单位产品最高排放量。
《年排放量》：经实测或计算取得的该排放口污染物年实际排放量。分为最高值和平均值。
对排污不稳定的排放口至少进行一个正常生产周期的若干次流量、浓度同步监测，取其乘积和为平均排放量。排污较稳定的，可以以平均排水量与平均排放浓度的乘积进行估算。也可以以排污系数与产品产量的乘积计算得到平均排放量。
最高排放量以实测值中的最大值为准，也可以用平均排水量与最高浓度相乘取得，不能用最大排水量与最高浓度的乘积作为最大排放量。采用物料衡算或排污系数法计算最高排放量时，应以近三年的最大产品产量与平均浓度的乘积计算取得，不能用最大产品产量与最高浓度的乘积得到最高排放量。
《申请排放量》：应以年平均排放量为基数申请污染物排放总量指标，不能用最高年排放量为基数申请排放总量。
九、废气污染物排放总表（表九）：
本表为许可证申请单位废气污染物排放量的汇总表，是表十各废气排放设备污染物排放量的总和，应在表十的基础上填报。
十、废气污染物排放分表（表十）：
表十也是《排放污染物许可证申请表》的核心表。本表以排污设备为单位，每台排污设备填一张表。排污设备无论大小、间断或连续排污、在用或备用都应填报。各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《年运营时间》：以申请前一年度该台设备的实际运营时间为基准，分别填报年度运营天数和年度运营小时数。
《排放速率》：按实测数据填报。
十一、生产工艺流程简图（表十一）：
用方框表达生产工艺，用直线表达工艺流程。每一生产工艺填一张表。
十二、废水解决工艺流程简图（表十二）及废气解决工艺流程简图（表十三）：
用方框表达重要解决工艺，用直线表达解决流程。每一解决工艺填一张表。

排污许可证申请单位需附相关材料（按以下顺序申报）
序号
材 料 名 称
规定
缺漏否
缺漏说明
1
公司申请核发文献（一个月内有效）
原件

2
排放污染物许可证申请表
原件

3
重要污染物排放总量指标的批复文献
复印件

4
建设项目环境影响评价批复文献
复印件

5
建设项目试生产批复文献
复印件

6
建设项目竣工环境保护批复文献
复印件

7
污染物排放监测报告（近一年内）
原件

8
竣工验收中规定整改事项的贯彻情况及相关证明材料
原件

9
环保部门出具的在线监测仪器联网证明和比对校核报告
复印件

10
环评报告书（环评报告表）审批版
原件

11
公司组织机构代码证（主本、副本）
复印件

12
公司工商营业执照（主本、副本）
复印件

13
法人身份证、经办人身份证
复印件

14
扩权县环保局给市环保局的备案文献
原件

备注：（一）现有公司申领排污许可证时需提供以上所有资料；新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告（相应第7项）；（二）第2、7、10项需提供电子版，第1、3、4、5、6、8、9、11、12、13项需提供扫描件（扫描后分别放入word文献中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）第7、10项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告，在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书；（四）第14项仅针对扩权县辖区的公司（备案文献由扩权县环保局同时抄报省环保厅）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日

临时排污许可证申请单位需附相关材料（按以下顺序申报）

序号
材 料 名 称
规定
缺漏否
缺漏说明
1
公司申请核发文献（一个月内有效）
原件

2
排放污染物许可证申请表
原件

3
重要污染物排放总量指标的批复文献
复印件

4
建设项目环境影响评价批复文献
复印件

5
建设项目试生产批复文献
复印件

6
污染物排放监测报告（近一年内）
原件

7
环评报告书（环评报告表）审批版
原件

8
公司组织机构代码证（主本、副本）
复印件

9
公司工商营业执照（主本、副本）
复印件

10
法人身份证、经办人身份证
复印件

11
扩权县环保局给市环保局的备案文献
原件

备注：（一）第2、6、7项需提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word文献中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（二）第6、7项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告，在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书；（三）无第5项时可提供环保部门受理公司竣工验收申请单；（四）无第6项时可暂不提供，第11项仅针对扩权县辖区的公司（备案文献由扩权县环保局同时抄报省环保厅）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）
年 月 日
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）

序号
材 料 名 称
规定
缺漏否
缺漏说明
1
公司申请延续文献（一个月内有效）
原件

2
排放污染物许可证申请表
原件

3
重要污染物排放总量指标的批复文献
复印件

4
建设项目环境影响评价批复文献
复印件

5
建设项目试生产批复文献
复印件

6
建设项目竣工环境保护批复文献
复印件

7
污染物排放监测报告（近一年内）
原件

8
环保部门出具的在线监测仪器联网证明和比对校核报告
复印件

9
环评报告书（环评报告表）审批版
原件

10
公司组织机构代码证（主本、副本）
复印件

11
公司工商营业执照（主本、副本）
复印件

12
法人身份证、经办人身份证
复印件

13
扩权县环保局给市环保局的备案文献
原件

备注：（一）现有公司申领排污许可证时需提供以上所有资料；新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告（相应第7项）；（二）第2、7、9项需提供电子版，第1、3、4、5、6、8、10、11、12项需提供扫描件（扫描后分别放入word文献中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）第7、9项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告，在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书；（四）第13项仅针对扩权县辖区的公司（备案文献由扩权县环保局同时抄报省环保厅）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）
年 月 日