深圳市建设项目环境影响审批申请表.doc

环保局编号收文日期第 号200 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由公司填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设项目环境影响审批申请表(生产类)建设项目名称：重要投资单位名称：（公章）深圳市环境保护局制一、 建设项目概要1.1、 项目名称项目注册地址项目建设地址1.2、是否水源保护区：是否；是几级区：准二级一级1.3、生产（经营）行业及重要产品1.4、员工总数人；1.5、项目总投资万元人民币；拟用于防治污染资金万元； 附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.1、 联系人姓名深圳市联系电话联系地址1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质：（新建、改建、扩建、更名、迁建）二、 项目拟选建设地址周边的重要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层公司情况）和经营地地界地点坐标界址点坐标： 示意图： 北X坐标Y坐标 三、 建设项目特性（请在从属项目特性前的“”内划“”）3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，涉及医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水解决厂等（申报此项者，填报第 “五”部分）。四、 工业生产项目（本表填不下，请加附页）4.1、重要产品（年产量）4.2、重要原料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）4.3、重要设备或设施名称规格（型号）数量（单位）备注4.4、附属设施：备用发电机型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；锅炉型吨锅炉台；燃油类别；用量吨/日；其它4.5、排水情况工业用水量（吨/日）；生活用水量（吨/日）；工业废水排放量（吨/日）；生活废水排放量（吨/日）；反复用水量（吨/日）；废水排放去向（吨/日）；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采用的防治污染措施五、其他项目声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担所有责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托署名须附委托书） 年 月 日注意：1、我局批复为建设单位实行建设和经营管理之合法依据，申请人应当妥善保管。 2、 我局批复后5年内实行建设有效，如超过5年不动工建设，建设单位须依法报我局重新审核。