青岛市大康中医医院感染制度汇编---制度汇编.doc

青岛市大康中医医院感染管理制度

编号
目 录
1
医院感染管理制度
2
医院感染培训制度
3
医院感染监测、报告制度
4
消毒隔离制度
5
环境及消毒灭菌监测制度
6
医院感染暴发的报告与控制制度
7
多重耐药菌医院感染预防与控制制度
8
一次性使用无菌医疗用品管理制度
9
医务人员手卫生管理与监管制度及实施规范
10
医务人员职业安全防护制度
11
医院感染的分级防护管理制度
12
医院消毒药械管理制度
15
下呼吸道感染的医院感染防控制度
16
皮肤软组织感染的预防与控制制度
17
普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度
18
消化系统医院感染的预防与控制制度
19
Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理制度

20
病区病房医院感染管理及消毒隔离制度
21
检验科医院感染管理及消毒隔离制度
22
针灸科医院感染管理及消毒隔离制度
23
康复科医院感染管理及消毒隔离制度
24
治疗室、换药室医院感染管理及消毒隔离制度
25
营养食堂医院感染管理制度
26
医疗废物处置管理制度
27
医院污水处理管理制度

青岛市大康中医医院感染管理制度
一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
三、建立健全医院感染管理组织、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。
四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。
五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。
七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
八、建立医院感染控制的在职教育制度，对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和考核，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。
十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病、临床检验部门和消毒供应等重点部门的医院感染管理与监测工作。
十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫 生学标准和预防医院感染的要求。
十四、综合办负责污水污物管理，并达到国家有关要求。
十五、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

青岛市大康中医医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划组织全院职工学习医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;
四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员需加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室定期必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

青岛市大康中医医院
感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、住院患者发生一般院内感染时，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
四、科室监测医生每月1日将抗生素使用情况调查表交医务科和医院感染管理科，医院感染病例登记表每月与医务科和医院感染管理科进行核对。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。
七、医院感染科每月汇总分析报院领导及送相关科室。
八、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。
九、医院感染漏报率超过20%，按医院有关规定进行处理。

青岛市大康中医医院
消毒隔离制度

一、 医院应当在实施医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗，再消毒或灭菌，其中被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒单独回收处理，应遵循先消毒后清洗的处理程序。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。
二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热或耐湿物品首选物理灭菌；手术器械及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等不能用物理方法消毒的方选化学方法。
三、化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时应注意有效浓度、并按要求定期监测、记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、患者使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩及其管路和婴儿暖箱等，要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。
五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》及《医务人员手卫生规范》要求。
六、地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。标准预防基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。
附：消毒隔离细则
1、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、 手镯、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。
2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手，手部无明显污染时可用速干手消毒剂 消毒双手代替洗手，使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手。接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品，并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂。
3、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。
4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。
5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。
6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。
8、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。
9、体温表使用后用500mg的含氯消毒剂浸泡30分钟，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测其有效浓度，消毒容器必须保持清洁。门诊病人频繁流动使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。
10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。
11、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡，并按传染病管理相关制度执行，一切手续由家属或工作人员办理，用物必须严格消毒处理。
12、病房、诊室、治疗室、换药室等应定时通风换气（2-3次/日），病房内可执行动静态催化空气消毒；地面、床单位保持清洁，遇污染时随时消毒。
13、病房、诊室、治疗室、换药室的抹布、拖把等洁具应分室专用，标记明确，悬挂晾干，定期消毒。
14、对出院、转院、死亡的传染病患者，必须及时做好终末消毒处理（病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁）。
15、各科室按需（每月、每季、随时）进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、医疗用水等进行监测，各科室监控员自查，院感科抽查。监测不合格，及时分析原因、整改至合格。
16、建立各种登记制度：（1）消毒液更换、浓度监测登记（2）紫外线消毒、强度监测登记（科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记）（3）终末消毒登记。
17、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理，各类登记资料归档保存3-5年。
18、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集（按分类图谱要求执行），无害化处理。被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋，废弃的锐利器械放入耐刺容器中。
19、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去，监测污水余氯量每天二次（专职人员执行），监测粪大肠菌群数每月一次，监测致病菌每半年一次（委托市疾控中心监测）。
20、保证医院通风设备畅通，新风机滤网要定期清洗消毒。

青岛市大康中医医院
环境及消毒灭菌监测制度

一、紫外线
（一）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。
（二）强度监测：每半年一次。
（三）监测仪器每年校正一次。
二、消毒剂
（一）化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测。
（二）生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
三、污水、污物
（一）污水余氯每日2次监测。
（二）每月进行粪大肠杆菌监测。
（三）每季进行一次沙门氏菌监测，每半年进行一次志贺氏菌监
测。
四、重点病区环境按照《重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》的要求进行监测。

青岛市大康中医医院
医院感染暴发的报告与控制制度

一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。
二、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。
三、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。
四、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展 全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。
五、发生医院感染暴发的科室应在规定时间内向有关部门报告。
六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及 所在地卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门诊部应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
七、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。
暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施并追究相
关人员的责任。

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多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理科，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、多重耐药菌的监测
(一)开展多重耐药菌的目标性监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群
加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感 染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
三、诊断与报告
诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。
(二)各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。
(三)医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。
(四)确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管
理科。
四、预防和控制多重耐药菌的传播措施
(一)遵守无菌技术操作规程
在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特
别是实施中心静脉置管、留置尿管、放置引流管等操作时，
应当避免污染，减少感染的危险因素。
(二)加强医院环境卫生管理
收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用
的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗
设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
(三)加强抗菌药物合理使用管理
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
(四)严格遵循手卫生规范
　　在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
(五)严格实施消毒隔离措施
　　1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、 首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可
与深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人
员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，
包括标本的采集。
　4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或
者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、
分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿
隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)
时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
　5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离
衣至黄色垃圾袋中。
　6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触
病人前后必须洗手和或手消毒。
　7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不
能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清
洗及消毒处理(1000mg/L含氯消毒剂)。
　8、进行床旁诊断、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L
含氯消毒剂进行擦拭。
　9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时
作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说
明对该病人应使用接触传播预防措施。
10、 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间隔>24
小时)方可解除隔离。
(六)医疗废物管理
锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置
入转运箱中，集中收集至处置中心无害化处理。
(七)培训宣教
1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的
预防与控制知识等。
2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、
消毒隔离知识。
3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离
措施的重要性， 提供洗手设施或手消毒剂。

青岛市大康中医医院
一次性医疗用品的管理制度

一、 医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、 医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、 每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。
四、 医院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
五、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。
六、 临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。
七、 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。
八、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市或省药品监督等有关部门，不得自行作退、换货处理。
九、 使用后的一次性医疗用品，交由市环保局统一指定单位焚烧处理。禁止重复使用和回流市场。
十、 医院感染管理办公室履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。

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医务人员手卫生管理与监管制度及实施规范

一、手卫生管理制度
（一）、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（二）、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。
（三）、重点部门 ：如烧烫伤病区、门诊换药室必须安装非手触式水龙头开关。
（四）、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。
（五）、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。
（六）、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。
（七）、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
（八）、医务人员正确掌握洗手指征。
（九）、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（十）、医务人员正确掌握手消毒指征。
（十一）、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
（十二）、本制度适用于全院各临床医技科室。
附：手消毒效果应达到如下相应要求：
1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；
2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2；
二、手卫生管理制度实施规范
（一）、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身
体的污染部位移动到清洁部位时；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、
体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污
染物品之后；
5、接触患者周围环境及物品后。
6、换药前后或配餐前；
（二）、医务人员洗手的方法
1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手
指和指缝；
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（7）必要时增加对手腕的清洗。
4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。整个洗手过程用时1分钟~1分半。
【注意事项】
1．洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
2．洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。
3．手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。
4．手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（三）、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离烧烫伤病房、和传染病病人等医院感染重点部
门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致
病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传
染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
（四）、医务人员手消毒的方法
1、取适量的速干手消毒剂于掌心；
2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，
使双手达到消毒目的。
【注意事项】
1．手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治
疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水
冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。
一次性无菌手套不得重复使用。
（五）、医务人员手卫生标准
不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm²。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括、普通保护性隔离室、烧伤病房、重症监护病房等。
2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm²。Ⅲ类区域包括儿科病房、注射室、换药室、治疗室、化验室及各类普通病房和房间等。
3、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
（六）、手卫生设施和用品的配备
1、换药室、病房等应设有流动洗手设施，重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。
2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。
3、配备洗手后的干手物品或者设施，洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。
三、外科手消毒
（ 一）、外科手卫生设施应当遵循以下原则；
1、外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使
用抗菌肥皂或者皂液;
2、外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液;
3、盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥;
（ 二）、医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：
1、清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；
2、将常居菌减少到最低程度；
3、抑制微生物的快速再生。
（三）、消毒剂的选择应当遵循以下原则：
1、能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；
2、含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在一定时间内连
续发挥杀菌作用；
3、作用快速；
4、与其他物品不产生拮抗性。
（四）、医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
（五）、先洗手、后消毒;不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
四、手卫生的监督管理制度
（一）、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
（二）、使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
（三）、手消毒剂应当符合国家有关规定，确保消毒剂在有效期内使用。
（四）、进行手的细菌学检测。
（五）、定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

青岛市大康中医医院
医务人员职业安全防护制度

一．医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、渗出液及被血液、渗出液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。
(一)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
(二)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
(三)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗 和护理操作时必须戴双层手套。
（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（五）、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
（六）、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
（七）、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。
（八）、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。
（九）、接触消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。

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医院感染分级防护管理制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》制定以下内容：
1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、
手套、隔离裤、隔离鞋、）。
2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应当立即
报告医院感染管理部门。
3、进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消
毒操作不当可能造成的人身伤害。
二、 各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护
和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘
手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
三、医院感染实行分级防护的原则
1、基本防护
适用对象：在医院烧烫伤病区、发热门（急）诊以外的从事
诊疗工作的医、护、技人员。
防护配备：医用职业服装、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医
用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护
防护对象：进行接触血液、渗出液、排泄物等可视污染物的操作时的医、护、技人员，进入传染病区的医、护、技人员，传染病流行期间的发热门诊、（SARS、甲型流感、禽流感）病房的工作 人员（医、护、技、工、勤），转运疑似（SARS、甲型流感、禽流感）和临床诊断（SARS、甲型流感、禽流感）患者的医务人员和司机。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入烧烫伤病区时）、外科口罩、手套等。
3、严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

青岛市大康中医医院
消毒药械管理制度

一、医院感染科负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
三、医院感染管理科负责对医院消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查，对存在的问题及时并提出改进措施。
四、采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由
专人负责。
六、 医院自配消毒剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、
配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无
菌技术操作程序和所需浓度配制。
七、医院使用消毒药械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象、
消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。
八、 使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、
注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配置方法、消
毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感
染管理科（办公室）。
九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

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下呼吸道感染的医院感染防控制度

一、加强医护人员医院感染知识和无菌概念的培训，提高医护人员预防感染的意识，严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，尤其是手卫生。并注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。
二、提高医务人员对下呼吸道医院感染的认识，注意抗菌药物、免疫抑制剂及激素的合理使用，及时送检病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生。
三、做好危重病人的基础护理，危重、昏迷、鼻饲者应防止误吸并做好口腔护理，可以减少致病菌在口腔、咽部的寄生繁殖与预防细菌向下移行而引起下呼吸道感染。对意识障碍、长期卧床者应予翻身拍背，防止坠积性肺炎。指导清醒患者深呼吸和有效咳嗽，以使痰液自动排出。
四、加强病房管理，做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜的温度和湿度。严格控制探视、陪护人员数量，并尽量控制患呼吸道感染的来访者进入病区。
五、增强烧烫伤重症患者的免疫功能，注意营养的摄入，给予
营养饮食，必要时静脉予脂肪乳剂、氨基酸等。
六、应积极治疗基础疾病，改善器官功能状态，增加抵抗力，严
格掌握侵入性操作的适应证，尽量缩短住院时间。
青岛市大康中医医院
皮肤软组织感染的医院感染防控制度

一、应保持患者烧烫伤皮肤清洁干燥，避免摩擦皮肤，尤其是被汗或尿等浸渍的皮肤。
二、对患者