医疗机构乳腺癌患者全程药学服务路径.pdf
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1、医疗机构乳腺癌患者全程药学服务路径吕子彦边原蔡林璇童荣生陈岷(.四川省医学科学院四川省人民医院药学部成都.电子科技大学医学院个体化药物治疗四川省重点实验室成都)摘 要 目的 制定药学服务路径规范药师在医疗机构中对乳腺癌患者的全程药学服务促进药师工作标准化提高医疗机构中乳腺癌患者用药合理性 方法编写委员会针对医疗机构乳腺癌患者全程药学服务中的多个难点问题通过系统检索参考国内外最新的乳腺癌诊疗指南和专家共识对照我国相关药事管理规定收集整理医师、药师以及方法学专家的专业意见制定问卷并召开两轮专家论证会最终筛选出最具价值的资料和结果制定乳腺癌患者药学服务全程管理路径并对不同层级医院的转诊原则以及药师培
2、训与考核内容做了阐明 结果 制定乳腺癌患者药学服务全程管理路径包括信息收集、分析评估、制定和执行干预计划、随访 结论 该药学服务路径可规范和指导不同层级医院的药师开展乳腺癌患者药学服务实现用药全程监护保障患者的合理用药和治疗效果关键词 乳腺癌药学服务药学服务路径中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(.).乳腺癌目前已成为全球发病率最高的癌种乳腺癌治疗药物众多涉及不同的药物类别、作用机制和剂型临床用药管理复杂 特别是近年来各类新型抗肿瘤药物陆续在国内上市口服、皮下注射等便捷剂型的占比逐渐升高给乳腺癌患者的药学服务管理带来了新挑战 此外使患者在不同层级医院获得同
3、质化、标准化的药学服务也成为乳腺癌管理的重点与难点 因此在规范诊疗路径的同时亟需一套规范的药学服务路径指导不同层级医院的药师以实现患者用药的全流程监护保障患者的合理用药和治疗效果基于此由中华医学会临床药学分会组织来自临床药学、肿瘤科、乳腺外科等不同领域的专家参考国内外最新发布的乳腺癌相关指南与共识依据医疗机构药事管理等有关法律法规、规章制度吸收全国各级医院经验制定本路径 本路径适用于各级各类医疗机构对乳腺癌患者药学服务的全程管理 乳腺癌患者药学服务全程管理路径的定义及参与路径药师资质乳腺癌患者药学服务全程管理路径是指药师为门诊或住院的乳腺癌患者制定并实施系统的、规范的、同医药导报 年 月第 卷
4、第 期质化的药物治疗管理过程参与路径的药师均应符合医疗机构药学服务规范中对药学服务人员的资质要求:应获得相关培训证书、具有相应的工作年限、专业技术职务或职称等 此外医疗机构应定期对药学专业技术人员进行培训与考核并记录考核结果培训内容应包括药学专业知识、专业技能、沟通技巧、法律法规等 乳腺癌患者药学服务全程管理路径路径内容包括信息收集、分析评估、制定和执行干预计划、随访等见图.信息收集根据两轮德尔菲法调研对临床问题进行调研最终根据问卷调查结果确定药学服务记录表(图)患者就诊时应收集其基本信息、主诉和现病史、既往病史、既往用药史、个人史和家族史、过敏史、伴发疾病与用药情况等并根据患者的个体差异如疾
5、病差异、健康素养差异、沟通能力差异、文化程度差异等进行信息补充.分析评估 分析和评估以下内容(图):药物治疗方案适当性 即判断所选用的药物(包括抗肿瘤药物及其他主要辅助治疗药物)是否存在超说明书用药、治疗禁忌、药物相互作用等 注意同一种药物因规格不同其适应证可能有所不同 分析评估应关注以下 个方面药物治疗方案有效性 即判断患者是否对药物产生耐药以及药物的种类、剂量、频次、疗程等是否有效药物治疗方案安全性 即判断是否存在原发疾病收稿日期 修回日期 基金项目国家重点研发计划主动健康和老龄化科技应对重点专项()年度个体化药物治疗四川省重点实验室开放和自拟课题资助项目()四川省科技厅重点研发计划()个
6、体化药物治疗四川省重点实验室开发课题()四川省干部保健科研课题(川干研)吴阶平基金会临床科研专项基金资助项目(.)作者简介 吕子彦()男四川成都人主管药师硕士主要从事临床药学方向研究工作:电话:.通信作者 童荣生()男四川自贡人主任药师博士生导 师 主 要 从 事 个 体 化 用 药 和 药 事 管 理 研 究 工 作:电 话:.通信作者 陈岷()女四川成都人副主任药师硕士主要从事抗肿瘤药物临床药学及医院药学研究:电话:.:多学科诊疗图 乳腺癌患者药学服务全程管理路径:.用药风险或合并疾病用药风险以及是否存在特殊人群用药等风险患者的依从性 即判断药物的给药方式、频次与疗程是否能够提高临床使用的
7、便利性可考虑使用更便捷的剂型提高用药依从性 同时需了解患者对目前疾病状态、所用药物目的、用法用量、药物常见不良反应等的认知或理解程度以提供具有针对性的用药教育指导药物治疗方案的可及性 即了解治疗方案所涉及的药物在患者所在地区的库存充足度和获得的便利程度以及患者是否可以接受药品价格静脉用药调配中心药师应与医师紧密协作遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等对静脉用药医嘱的合理性、药物的相容性和稳定性、溶媒的选择与基础输液用量的适宜性等进行审核特别是抗肿瘤药物静脉输液中拓展性临床使用的必要性与适宜性 对于超出药师职责或能力范围的问题应告知患者及时进行转诊 涉及复杂病例或特殊治疗方式建议
8、开展 模式有利于提高临床用药合理性和安全性.药物治疗方案执行与干预.药物治疗方案药师可通过全面分析患者疾病和用药情况审核医师制定的药物治疗方案发现方 :数字评定量表:丙氨酸氨基转移酶:天冬氨酸氨基转移酶:肌酐:总胆红素:白蛋白:卡氏功能状态评分:雌激素受体:孕激素受体:人表皮生长因子受体:细胞增殖相关抗原图 药学服务记录:.医药导报 年 月第 卷第 期案中不合理用药问题应当告知处方医师建议其修改或者重新开具处方处方医师不同意修改时应当作好记录并纳入处方点评发现严重不合理用药或者用药错误时应当拒绝调配及时告知处方医师并记录同时按照有关规定报告.药物治疗方案监护计划 药物治疗监护计划包括用药方案的
9、安全性与有效性监护 其中安全性监护计划需要根据患者的病理生理状态、疾病特点和用药情况确定应重点关注不良事件发生比例较高和(或)危害更大(如损伤重要脏器)的药物以便对可能发生的药品不良反应进行预防和监测及时发现、判断和处理 例如蒽环类药物以及抗 靶向治疗药物均可能引发心脏毒性在使用这两类药物治疗前应充分识别心脏毒性的危险因素避免两者同时使用治疗期间密切监测心功能并根据监测结果调整用药 此外既往有肺疾病史的患者应谨慎使用注射用德曲妥珠单抗 并 且 在 治 疗 过 程 中 需 进 行 密 切 监 测 在 研究中有 例(.)接受注射用德曲妥珠单抗的患者因间质性肺病死亡 老年、妊娠期、哺乳期和肝肾功能不
10、全患者在治疗耐受性方面要差于一般乳腺癌患者用药监护期间应重点关注对于这些特殊人群的药学监护可参考表 建议有条件的医疗机构通过构建信息化软件或平台自动识别不合理的药物治疗方案以及需要重点监测的药物和人群当出现相应风险指标时自动提示从而进一步提高药学服务效率乳腺癌常见治疗药物包括化学治疗(化疗)药物、内分泌治疗药物、靶向药物、抗体偶联药物和免疫检查点抑制剂等 常见药物的药物相互作用和药学监护点见表 表 特殊人群乳腺癌患者的用药原则.特殊人群用药监护老年患者年龄 岁的患者一般不建议化疗 应用曲妥珠单抗时应加强心功能监测 应用细胞周期蛋白依 赖性激酶/抑制剂如阿贝西利、依维莫司时需格外注意预防、密切监
11、测不良反应事件并积极 治疗肝肾功能不全患者重度肝肾功能不全患者应谨慎选择系统治疗方案或推迟系统治疗 轻中度肝肾功能不全患者建议按照药 品说明书调整用药剂量或选择更加安全的方案并密切监测肝肾功能指标同时注意药物相互作用和合 并用药对肝肾功能的影响哺乳期患者化疗、内分泌治疗或靶向治疗期间禁止哺乳妊娠期患者谨慎化疗若须化疗建议在妊娠中晚期进行 在化疗药物的选择上不推荐常规使用紫杉醇可谨慎选用 蒽环类为基础的化疗方案不建议使用剂量密集方案禁用他莫昔芬、抗 靶向治疗和放射治 疗 谨慎使用抗血管生成药物表 常见抗乳腺癌药物药学监护要点.常见药物常见不良反应常见药物相互作用监护要点铂类血液毒性、消化道毒性、
12、肾毒铂类药物不可与其他有肾毒性的药物(如氨基铂类药物滴注过程中需要关注水肿、心动过速、低血压 性、神经毒性等 苷类)合用会加重肾毒性顺铂与多柔比星 等变态反应治疗后对不良事件对症处理若出现肾毒 合用可能会诱发白血病 性需减量或停用出现神经毒性应停药紫杉醇类血液毒性、神经毒性、胃肠道毒顺铂会降低紫杉醇清除率加重骨髓抑制应先紫杉醇滴注过程中出现血压下降应暂停使用出现严重 性、肝毒性等 使用紫杉醇再使用铂类 变态反应如呼吸困难、喉头水肿应停药抢救禁止再次 使用蒽环类血液毒性、心脏毒性、消化道毒蒽环类药物与其他有心脏毒性的抗肿瘤药物含蒽环类药物的剂量密集方案或三药联合方案建议给予 性等(如曲妥珠单抗)
13、联合使用时会增加心脏不 粒细胞刺激因子预防骨髓抑制用药前进行心功能的 良反应发生率和严重性应避免联用 检查和评估用药过程中实时监测根据患者的病情和 不良反应调整治疗剂量和治疗方案抗代谢类血液毒性、消化道毒性、手足综甲酰四氢叶酸可能增加卡培他滨毒性氟尿嘧卡培他滨用药期间出现肝毒性应减量或停药氟尿嘧啶 合征、肝毒性等 啶与长春瑞滨合用可能增加其不良反应与 给药期间出现消化道毒性或心脏毒性应减量或停用 他莫昔芬合用可能增加血栓栓塞风险 吉西他滨用药期间出现血小板减少伴血红蛋白下降或 发生肺水肿、间质性肺炎和成人呼吸窘迫综合征应立 续表 常见抗乳腺癌药物药学监护要点.常见药物常见不良反应常见药物相互作
14、用监护要点 即停药烷化剂血液毒性、代谢毒性、泌尿系统环磷酰胺谨慎联用吲哚美辛可能出现急性水用药前水化、碱化预处理根据致吐风险采取相应预防止 毒性等 中毒异环磷酰胺禁与中枢神经抑制药(镇 吐措施关注滴注反应出现急性反应、脑部症状或呼 静药、镇痛药麻醉药等)合用 吸系统毒性立即停药 应用异环磷酰胺或大剂 量环磷酰胺()应配合使用美司钠降低 其泌尿系统毒性内分泌治疗药物内分泌毒性、皮肤毒性、心血管他莫昔芬与化疗药物联用时增加血栓栓塞风他莫昔芬用药期间定期进行血常规和妇科检查对用药 毒性、胃肠道毒性、骨骼肌肉 险依西美坦应慎与通过 代谢的药 时间长、绝经后、出现阴道不规则出血的患者重点监 毒性等 物联
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