医保病种分值付费模式下临床药师的药学服务及效果评价.pdf

11药品评价 Drug Evaluation 2024,21（1）医保病种分值付费模式下临床药师的药学服务及效果评价陈根林1，邹逢琳1，孙晓春21.江西省胸科医院，江西南昌330006；2.南昌大学江西医学院第一附属医院，江西南昌330000摘要：目的 本研究对医保病种分值付费（DIP）模式下临床药师通过降低住院医保患者的药品费用来降低人均住院费用等进行分析，总结其工作模式。方法 在江西省胸科医院优势且治疗方案比较明确的病种中选择呼吸系统结核归类的医保患者作为研究对象，以 2020-2022 年医保核定的医院同分组均值数据作为对照组，100 例临床药师在住院期间提供了药学服务的同分组患者为观察组。观察组中，临床药师与医生共同建立了专门的药学服务小组，在纳入疾病的既往区域医保支付费用的基础上，制定了药物治疗方案，分析对比了两组人均总费用、药占比和人均住院天数的差异。结果 经过干预，观察组呼吸系统肺结核三分组的人均总费用和药品占比均显著下降（P0.05）。结论 临床药师通过利用自身专业优势，结合 DIP 总额控费机制、临床路径及医疗机构相关药学数据，优化药物治疗方案，成功降低了干预分组疾病的医保药品费用支出，促进了合理用药。关键词：病种分值付费；临床药师；药学服务；临床路径DOI:10.19939/ki.1672-2809.2024.01.03Evaluation of Pharmaceutical Services and Their Effects Provided by Clinical Pharmacists under the Medical Insurance Diagnosis-intervention Packet Payment ModelCHEN Genlin1,ZOU Fenglin1,SUN Xiaochun21.Jiangxi Provincial Chest Hospital,Nanchang Jiangxi 330006,China;2.The First Affiliated Hospital,Jiangxi Medical College,Nanchang University,Nanchang Jiangxi 330000,China.Abstract:Objective The aim of this study is to explore the feasibility,rationality under the diagnosis-intervention packet(DIP)payment model,with the goal of reducing per capita hospitalization costs by lowering medication expenses for patients covered by health insurance.Methods In this study,patients with respiratory tuberculosis classified under the health insurance system were selected from Jiangxi Provincial Chest Hospital where clinical pharmacists provided pharmaceutical services during their hospitalization.The average data of similar diseases covered by health insurance in the hospital between 2020 and 2022 were used as the control group.The intervention group consisted of 100 patients in the same disease group who received pharmaceutical services from clinical pharmacists during their hospitalization.In the intervention group,the clinical pharmacists and doctors established a specialized pharmaceutical service team and developed a medication treatment plan based on the previous regional health insurance payment for the included diseases.The differences in per capita total costs,medication proportion,and length of stay between the two groups were analyzed and compared.Results After the intervention,the per capita total costs and medication proportion of the respiratory tuberculosis 3-group in the intervention group significantly decreased(P0.05).Conclusion Clinical pharmacists,utilizing their professional knowledge and combining it with the DIP payment mechanism,clinical pathways of diseases and relevant pharmaceutical data of medical institutions,successfully optimized medication treatment plans and effectively reduced health insurance medication expenses for diseases targeted by hospital interventions,promoting rational medication use.Key words:Diagnosis-intervention packet(DIP);Clinical pharmacist;Pharmaceutical services;Clinical pathway基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（20204751）作者简介：陈根林，硕士，主管药师。研究方向：临床药学和药物分析学。E-mail:从 2009 年 3 月开始，为了重点解决“看病难、看病贵”的问题，我国正式启动了新一轮的医疗改革。这次改革要求医疗机构以病人为中心，优化看病流程，改善服务态度，提高医疗质量，同时降低医疗费用1。然而，“看病难、看病贵”的问题仍然是医疗领域的主要矛盾，没有得到根本解决，医疗费用的年增长超过了我国 GDP 的增长率，国家财政承受了巨大的压力2。目前，我国正进入医疗改革的深水区，而医疗付费方式的改革推广的成败是此次医改的关键。自 2017 年开始，全面推行的医保病种分值付费（diagnosis-interventionpacket，DIP）、诊断相关分组（DRG）、单病种等新型以付12药品评价 Drug Evaluation 2024,21（1）费为主的医保支付模式，要在 2020 年覆盖全国的医疗机构3。自 2013 年以来，江西省南昌市按照“总额预付、预算管理、月预结算、年度决算、总量控制”的思路，积极推进 DIP 付费改革。根据国家医疗改革的要求，采取病种分组分类权重系数、医院等级系数与考核系数动态平衡法的结算模式。新的医保支付方式改革促使医疗机构转变发展思路，实现医院精细化管理4。在医疗费用中，药物治疗费用是一个重要的组成部分，医疗机构管理者面临的难题是如何在降低药品费用的同时让医院、患者和医保机构达到共同满意5。尽管我国临床药学起步较晚，但近年来发展迅速。临床药师利用自身在药学知识和药事管理方面的优势，与临床医生一起促进合理用药，降低药物治疗费用，在医疗保险中发挥降低药费占比的关键作用6。本研究通过对 20202022 年江西省胸科医院（以下简称我院）DIP 分组为呼吸系统肺结核患者的医院总体平均数据及临床药师药学服务后的数据进行分析，评价药学服务的合理可行性及社会价值，总结相关药学工作模式。1 资料与方法1.1 一般资料将 20202022 年期间我院医保 DIP 归类为呼吸系统结核的医保患者作为研究对象，分为三组：ES15（呼吸系统结核，不伴有并发症与合并症），ES13（呼吸系统结核，伴有一般并发症与合并症），ES11（呼吸系统结核，伴有严重并发症与合并症）。医保核定的医院同分组的全院平均住院费用、药占比及住院天数数据作为对照组（标值），其中临床药师进行了药学服务的 100 例作为观察组（ES11组 50 例、ES13 组 35 例、ES15 组 15 例）。基于同DIP 分组内其结算费用只与疾病是否伴有并发症、合并症和严重程度有关，本研究未统计两组中的年龄及性别是否有统计学差异。1.2 方法从医保机构反馈数据、医院医保系统及医院信息系统调出 20202022 年呼吸系统结核疾病三类分组下的人均总费用、药占比、平均住院天数。统计经临床药师干预后 100 例患者的基本信息，包括住院号、性别、年龄、主要诊断及次要诊断、住院总费用、药占比、住院天数等，分析同一类两组的人均总费用、药占比、人均住院天数的差异。1.2.1 干预前准备 临床药师通过对我院 DIP 分组目录下病例数量可观，医疗费用控制不理想和药物治疗方案明确的呼吸系统肺结核疾病（见表 1），依据疾病临床路径和医院的药品供应目录，在医保定额和医院药占比要求的基础上制定较合适的人均医疗总费用、药品占比和住院天数，临床药师配合建立药物治疗方案及药物监护点，对于结核疾病相关治疗药物的日均费用进行分析评估。表1 近三年医保DIP反馈的平均值及医院均值 元DIP 分组编码2020 年2021 年2022 年平均费用医保核定的医院平均费用平均费用医保核定的医院平均费用平均费用医保核定的医院平均费用ES11134371540315210174921611017720ES13116801362512558146931269014340ES1595341138810651133139322104411.2.2 干预措施（1）针对 ES15 组患者，依据其临床路径，药物治疗主要包括常规的抗结核药物及预防药物不良反应用药，尤其是预防药物性肝损害7-8。根据分组付费的目标值，依据医院药品费用不超过 30%的原则，治疗方案中的药品平均费用在 3000 元上下浮动（常规抗结核药物加出院带药 400 元左右）；针对 ES13 组患者，对于一般合并症的花费费用控制在 1000 元左右；针对 ES11组患者，较多的是耐药结核，由于抗耐药结核药物价格较贵（住院期间较初治抗结核药物贵 1000元左右），对于合并症的花费费用控制在 1000 元左右（见图 1）。（2）方案中的药物要结合国家基本药物目录、国家集采目录及医疗机构重点监控目录等，临床药师协助医生使单一分组内的药品费用控制在一个合理的水平，表 2 为我院主诊断为肺结核时常用的药物。（3）依据干预进程出现的控费及药品供应端变化问题，适当的调整药物治疗方案，包括但不限于药物的种类及厂家。（4）临床药师加强干预患者的药学监护，减少循证依据不充分的药物治疗，促进患者正确使用药物，减少由于药物使用不当导致的治疗费用增加。?图1 不同分组的平均费用13药品评价 Drug Evaluation 2024,21（1）表2 DIP疾病分组中医院常用药物日均费用一览表用药类别药品通用名日均费用/元预防治疗肝损害双环醇片9.56五灵胶囊20.73谷胱甘肽片18.0水飞蓟宾胶囊12.08舒肝宁注射液164.5肌苷注射液151.85注射用硫普罗宁99.6异甘草酸镁注射液81.4注射用谷胱甘肽20.05苦黄注射液46.48中成药抗炎喜炎平注射液120.0大蒜素注射液239.0双黄连注射液349.0清开灵注射液163.2改善心脑循环烟酰胺注射液237.5倍他司汀注射液126.0注射用己酮可可碱196.0烟酸注射液138.0注射用盐酸罂粟碱216.0香丹注射液262.51.3 统计方法采用 SPSS20.0 软件进行处理数据。计量资料符合正态分布，采用单样本 t 检验，以医保核定的医院同分组均值为检验值。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果相对于医保核定的医院同分组均值的对照组，观察组的人均总费用、药品占比均低于对照组的人均数据且有统计学意义（P0.05），见表 3。通过依据 DIP 疾病分组控制总费用、设置合适的药占比，在临床路径的基础上优化药物治疗方案的观察组能达到医保支付标准的要求，临床药师在此过程中所提供的药学服务具有模式性。表3 特定DIP疾病分组全院均值与干预后对比DIP 分组编码组别人均费用/元药品占比/%住院天数/dES15对照组（标值）1171434.0313.10观察组（n=15）1012428.7512.93t-13.16-20.44-0.50P0.010.010.622ES13对照组（标值）1421937.3714.18观察组（n=35）1205129.8514.34t-19.92-41.540.62P0.010.010.539ES11对照组（标值）1687137.3014.94观察组（n=50）1464130.1514.46t-35.84-55.164-2.3714P0.010.010.2203 讨论南昌市按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确定“病种分值”是按病种分值付费改革的关键环节，2013 年该市确定了 627 种病种及分值，纳入病种分值表，此后每年补充完善病种，并对病种分值表中的病种分值进行纠偏。DIP 支付制度改革是基于区域医疗机构病组（种）平均费用“大数据”标化9，基于区域医保总额预算测算，公式为 DIP 病组/病种医保预结算费用=各 DIP权重/分值 预结算费率/点值，依据上述公式，医院想要获得更多的结余，则需要：一是获得更多的点数/分值，二是降低成本10。根据南昌市医保局反馈给我院的数据以及 DIP 病组（种）药材成本核算原理，药品成本作为直接成本，通过降低药品费用带动人均费用的下降、减少分组成本，结合治疗需求及医院的药占比管理要求，以 30%药占比来设计合理的药物治疗方案是可行的。DIP 作为同分组下区域平均值医疗费用，对于医疗机构内纳入同一分组数量较多的组别，追求患者医疗费用都不超过平均值的意义不大11。肺结核的几类分组中归为同一类的背景下患者的情况也有细微的差别，单个个体的医疗费用在均值附近浮动是正常的。DIP 医保支付改革是希望筛选出当前医疗环境下同一疾病分组下医疗费用较合理的区间值，而不是医疗费用最小值，同时医保局也可能会根据上年的情况对病种分组分值和结算费率进行微调。由于区域医保反馈的数据（表 1）所示，本文在数据统计中采取以医保核定的医院同分组均值为检验值的单样本 t 检验的统计学方法。尽管三年内由于药品和医疗服务价格的变动，DIP 分组的医保结算费用处于一个动态变化中，但总体以 2020 年的数据为基线来制定治疗方案、设计控费目标是合适的，采取的原则是总体数值在基线上下浮动，单个患者数据可高可低，平均值不超过基线。临床路径（clinicalpathway）在医疗成本管理中扮演着重要角色。它是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式和程序，旨在规范实施过程以防止降低医疗服务质量12。通过设计完备的临床路径，明确各项成本，并按正规的临床路径提供医疗服务，可以保障医疗质量的同时控制医疗费用。在 DIP 付费模式下，临床路径同样是实现标准化的重要手段。根据 DIP 分值测算临床路径内病种费用，并设定费用控制上限，在保证医疗质量的前提下，削减不必要的医疗服务和药品，降低医疗成本，引导临床选择更优支付路径，助力医院实现 DIP 付费下的质量、成本、效益平衡。临床路径侧重于标准化治疗，而DIP 侧重于成本控制，将临床路径与 DIP 相结合可以促进医院提质增效。随着医保基金管控越来越严14药品评价 Drug Evaluation 2024,21（1）格，临床路径正成为在保障医疗质量的前提下有效降低成本的管理工具，也成为适应 DIP 付费改革的有效手段13。通过规范化和标准化的临床路径管理，探索基于临床路径的病种限价，形成病种标准化药占比，并制定标准化的药物治疗方案，临床药师可以在这种标准化的药物治疗模式下总结自己的药物服务工作模式，同时实现其专业价值。作为一所专科医院，我院承担了大量的肺结核患者的治疗任务。大部分肺结核患者常伴有一般及严重的合并症和并发症，常见的合并症包括药物性肝损害、肺部混合感染，以及与其他慢性病相关的高血压等。本研究对医院常用的药物进行了日均费用计算（见表 2），根据患者的情况，遵循安全、有效且经济的原则来选择药物。基于患者整个治疗过程中的日均药费控制在 300 元以内，通常选择一种经济的药物进行对症治疗；只有少数情况下会使用两种药物，优先选择口服药物，并尽量避免总平均值超过 300 元的情况；严格限制使用 3 种相关药物的治疗方案。我院肺结核患者在诊断明确后开始服用抗结核药物并在医院观察 1 周，以监测药物不良反应。鉴于肺结核的治疗周期较长，患者出院时通常会带上 1 个月的药物，这使得出院时的药物费用大约占总费用的 15%，这是我院在呼吸系统肺结核 DIP 分组下设置药品费用占比 30%的原因。呼吸内科肺结核分组下有两个地方会影响到住院费用，一是入院时未确诊肺结核，在确诊肺结核之前可能有 2 天的经验性治疗方案，相对于入院前结核诊断明确的患者所花费的费用高，而根据病案首页信息可能体现不出来；二是同一分组患者，入院前在门诊做的常规检查多少直接影响到住院费用。不管是前期的经验性治疗，还是住院前的门诊检查，疾病明确诊断前的不确定和医疗资源不足都是客观存在的，病例的总费用差别较大，也与此相关。目前，DIP 病种分值主要依赖医疗机构病案首页填报的数据，医院、医生和编码员的利益高度一致，难以形成有效的内部制约。DIP 的不利影响包括高编码问题、医疗服务质量下降或不足、患者转移和费用转移14-15，这对患者是不利的，并且降低了未采取上述操作的医疗机构的优势。由于医学诊断中存在合理多变和不确定性，为了降低平均住院天数和医疗费用，医疗机构常常采用肺结核诊断费用门诊化和出院带药短期化的策略。入院前在门诊进行的常规检查数量和出院带药的数量直接影响住院费用，可能会对 DIP 补偿产生重大后果。因此，医保管理机构需要优化 DIP 疾病分组并加强监督检查，以解决不合理性问题。总的来说，DIP 是一种更科学、更精细的医保支付模式，有助于医院在进行费用管理的同时兼顾临床发展。对于医院而言，依靠增加数量和扩大床位规模来增收的时代已经结束。DIP 将促使医院提高质量、控制费用、提升效益。医疗机构将更加关注药品、耗材等成本的管控，减少治疗过程中的浪费，并实施更高效的管理模式16。临床药师参与临床用药决策，制定更经济的药物治疗方案。本研究重点探讨了江西省胸科医院目前在肺结核 DIP 分组下人均医疗费用超区域平均值的背景下，通过降低药费使人均费用接近区域分组均值，临床药师在制定药物治疗方案的过程中发挥了重要的作用。临床药师的工作使医院肺结核分组的人均费用有所下降。在这 3 年中，由于国家药品的集采导致药品价格的下降和某些医疗服务价格的上升，而医院信息系统无法统计上述价格的变化，本研究未修正相关数据，研究数据可能存在偏差。总的来说，依据医疗机构所在区域的 DRG/DIP 病组的往年付费区间，结合病种的临床路径和医疗机构对药占比等相关医疗指标的内在管理要求，重整治疗方案、优化药品目录、加强药学监护使医院同分组的医疗费用不超过区域医保均值是可行的，在临床药师在降低药占比方面可发挥重要的作用。在医保DRG/DIP 控费的前提下，依托临床路径，临床药师参与制定药物治疗方案，加强用药监护不仅可以使病组医疗费用不超过医保支付费用，还可以提升医院使用医保基金的效率。本研究只针对肺结核相关的分组进行了分析总结，临床药师在此过程中的工作模式对其他病种的效果还需进一步研究。参考文献1 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 EB/OL.(2009-03-17)2023-10-04.https:/ 符桂林,符向阳.不同种支付方式对医疗费用的影响分析 J.卫生软科学,2014,28(9):560-562.3 中共中央国务院.国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 EB/OL.(2017-06-20)2023-10-04.https:/ 李敏.预算管理控量指标考核控质基于南昌市医保支付制度改革探索 J.中国医疗保险,2018,12(12):20-24.5 吴明如,李歆,葛卫红.价值医疗背景下医院医保管理与临床药学服务协作模式构建初探 J.中南药学,2021,19(5):981-985.6 董杰,李海萍,尹玉磊,等.新医改形势下医院药学服务模式的转变对医院医保药品费用支出的影响 J.中国医院用药评价15药品评价 Drug Evaluation 2024,21（1）超高效液相色谱串联质谱法测定复方胃痛胶囊中马兜铃酸 、马兜铃酸的含量彭玲娜1，梁晟1，孙辉1，丁野1，李文莉1，刘静2，戴忠2，马双成21.湖南省药品检验检测研究院，湖南省药品质量评价工程技术中心，湖南长沙410001；2.中国食品药品检定研究院，北京100050摘要：目的建立 UPLC-MS/MS同时测定复方胃痛胶囊中马兜铃酸 和马兜铃酸含量的方法。方法采用 AgilentPoroshellSB-C18 色谱柱（100mm2.1mm,2.7m）；流动相为乙腈和含 5mmol/L 甲酸铵的 0.1%甲酸溶液，梯度洗脱，流速为 0.3mL/min，柱温为 30；采用三重四级杆质谱检测器，电喷雾离子源（ESI）正离子模式下多反应监测（MRM）模式进行质谱检测。结果 马兜铃酸 和马兜铃酸分别在 1.05210ng/mL（r=0.9996）和 1.00200ng/mL（r=0.9998）有良好的线性关系。马兜铃酸 的回收率为 95.90%，RSD 为 2.11%；马兜铃酸的回收率为 93.22%，RSD 为 1.17%。马兜铃酸 的定量限为 0.3pg、检出限为 0.1pg；马兜铃酸的定量限为 0.7pg、检出限为 0.2pg。结论 该方法专属性好，灵敏度高，准确可靠，能够用于测定复方胃痛胶囊中马兜铃酸 和马兜铃酸的含量。关键词：复方胃痛胶囊；马兜铃酸；超高效液相色谱串联质谱法DOI:10.19939/ki.1672-2809.2024.01.04Content Determination of Aristolochic Acid I and Aristolochic Acid II in Fufang Weitong Capsules by UPLC-MS/MSPENG Lingna1,LIANG Sheng1,SUN Hui1,DING Ye1,LI Wenli1,LIU Jing2,DAI Zhong2,MA Shuangcheng21.Hunan Institute of Drug Inspection and Testing,Hunan Engineering and Technology Research Center for Pharmaceutical Quality Evaluation,Changsha Hunan 410001,China;2.National Institutes for Food and Drug Control,Beijing 100050,China.Abstract:Objective To establish an UPLC-MS/MS method for simultaneous determination of aristolochic acid I and aristolochic acid II in fufang weitong capsules.Methods Agilent Poroshell SB-C18(100 mm2.1 mm,2.7 m)column was used for separation.The mobile phase consisted of acetonitrile and 0.1%formic acid(containing 5 mmol/L ammonium formate)with gradient elution.The flow rate was 0.3 mL/min and the column temperature was 30 .Electrospray positive ion source was used for mass spectrometry detection by multiple reaction monitoring mode.Results The liner range of 基金项目：2022 年度国家药品标准制修订研究课题（2021Z15-2）作者简介：彭玲娜，硕士，主管中药师。研究方向：中药检验与标准研究。E-mail:通信作者：孙辉，博士，主任药师。研究方向：中药检验与标准研究。E-mail:药物研究与分析,2020,20(4):492-494,499.7 中华医学会结核病学分会抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019 年版)J.中华结核和呼吸杂志,2019,42(5):343-3568 中国防痨杂志编委会,中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会全国耐药结核病协作组耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识 J.中国防痨杂志,2019,41(6):591-6039 黄华波.浅议 DRG/DIP 支付方式改革的值逻辑 J.中国医疗保险,2022(4):40-44.10 应亚珍.按病种分值付费:理论探索与实践思考 J.中国医疗保险,2023(5):4-8.11 国家医疗保障局.国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和 DIP 病种目录库(1.0版)的通知 EB/OL.(2020-11-20)2023-10-04.http:/ 白洁,薛迪.临床路径的发展与我国实践 J.中国卫生资源,2018,21(5):378-382.13 陈维雄,林雯琦,欧凡,等.DIP 与临床路径对医疗资源消耗影响的实证研究 J.中国医疗保险,2021,3(3):56-61.14 王丽,刘颖,吴文健,等.某三甲医院多维度病案首页质控模式实践分析 J.江苏卫生事业管理,2023,34(2):206-209.15 高岑,徐晓丽.大数据时代如何加强病案首页质控管理 J.中国卫生标准管理,2023,14(2):6-9.16 陈佳颖,吴丹枫.医院病种成本核算方法研究及应用 J.卫生经济研究,2020,36(3):46-49.收稿日期：2023-10-07 定稿日期：2024-01-22