猫下泌尿道疾病诊治心得.doc

猫下泌尿道疾病诊治心得(Feline Lower Urinary Tract Disease，FLUTD)姚海峰兽医外科博士一、什么是猫的下泌尿系统疾病？猫咪的下泌尿系统疾病在临床上是非常常见的疾病之一。换句话说就是时刻有很多的猫咪在受这种疾病困扰。那么什么是猫的下泌尿系统疾病呢？首先我们来说一下尿路，尿路就是指从肾开始经输尿管到膀胱再接下来是尿道口。从膀胱到尿道口的这段我们称之为下泌尿道，因此这里所说的下泌尿道疾病就是指膀胱、尿道包括尿道口的疾病。简称FLUTD。二、什么原因可以引起猫的下泌尿系统疾病的发作？引起这些疾病的原因很多，包括病毒或细菌、真菌感染 、肿瘤、结石，甚至先天性畸形(如输尿管异位、尿道口畸形、门脉短路) 、激素紊乱，神经损伤，特发性的（找不到病因）、外伤，另外跟猫咪的饮食（影响pH值）、饮水量不足，精神状态（受惊吓后憋尿时间长）、内分泌因素等等。在一份英国的临床研究报告中指出猫的下泌尿系统疾病病例约占到整个猫病例量的23；并且年轻中年年龄段的猫咪发病率较高；肥胖的猫咪同样也发病率较高；公猫的发病率比母猫要高。若猫咪瘰患FLUTD，并出现排尿困难时，例如比较常见的结石堵塞尿道，病情会严重恶化，使肾脏机能受损,出现肾后性尿毒症，治疗不及时往往危急生命。三、猫咪患下泌尿道疾病时有什么异常表现呢？下泌尿道在上面已经讲过主要包括膀胱和尿道以及尿道口，因此它的作用主要是暂时蓄存一下尿液和最终将尿液顺利的排出体外，当这部分器官出现问题时，那么首先就是影响到尿液的蓄存和排出。因此很容易想象到患FLUTD的猫会有以下情况出现，而实际上的症状也就是这些：（1）尿频：持续、频繁地进出猫砂盆，但每次都只能排出少量尿液甚至排不出。一定要注意检查猫咪大便是否正常，有时便秘时症状与此类似。（2）尿痛：咪咪排尿困难和疼痛时发出惨叫 。（3）尿液带血，血尿 。（4）常常舔肛门及生殖器。（5）尿淋漓（6）出现呕吐、精神不振，食欲下降。（7）其它症状若您的猫咪有以上症状时，请一定要及时就医。否则很容易因延误治疗而发生生命危险。四、医生在医院会做哪些检查？该如何诊断？以我为例，若是接诊到一个疑似FLUTD病例，我首先需要做腹部触诊。（一）腹部触诊的目的：1.检查膀胱是否胀大，若胀的很大，很紧张时，完全堵塞时，最好不要做挤压膀胱的动作，因为这样做很危险，有时力度控制不好会导致膀胱破裂。频繁的上厕所，但是膀胱内留存的很多，这可以充分的说明小便排出出现了困难，也就是说尿路发生了堵塞。何种原因导致的需要做进一步检查。2.若膀胱空虚，基本无尿或很少量的尿，这说明尿频，尿道发生堵塞的可能性不大，最大的可能是尿路受到刺激，导致尿频。何种原因导致的，需要做进一步检查。3.若膀胱内留有部分尿液，胀大的不严重时，可以尝试挤压膀胱，收集部分尿液进行化验。4.腹部触诊可以排除，便秘导致的频繁上厕所。5.触诊膀胱时，有时能摸到膀胱内大块的结石，这种病例比较少见。因为猫的膀胱结石大部分呈泥沙状。6.触诊肾脏，依据肾脏的大小、质度初步判断肾功能的情况。7.其它脏器的触诊，排除其它脏器的问题。（二）全身的大体检查若这个猫咪是我初次给他看病，并且没有相关的病历材料，我一般会给他做全身的常规检查，包括心肺听诊，口腔检查，耳道、四肢等等部位的检查。基本上对他身体状态有个初步了解。（三）实验室检查1.尿液分析A.尿液分析时所需的尿液来源主要有四种途径：（1）在家自行排尿，收集尿液时注意避免混杂其它的物质，采集的方法是在猫咪排尿时，想办法让他尿一部分在干净的塑料袋或是保鲜膜上。然后可以用未使用过的注射器收集起来。一般有2ml尿液就足够了。采集好的尿液应该在2小时内送达医院做化验。气温高时最好放在冰袋中保鲜。（2）由医生挤压膀胱收集尿液，需要由有经验的大夫来完成，因为并非是所有的情况都适合用这种方法，手法不正确时，会引起很严重的后果。挤压时用力不要太大，轻轻的按摩膀胱，助手拿着尿杯在尿道口等待，有尿排出时，接上一部分就可以。（3）膀胱穿刺取尿，对于尿道完全堵塞病例，不可能通过上述的两种情况取尿，或是为了缓解膀胱的压力，或是为了做尿液的细菌培养和药敏试验，在这些情况下往往采取膀胱穿刺取尿。对于非专业人士，这种方法，似乎听起来很恐怖和很疼痛的样子，其实在膀胱高度膨胀的情况下，膀胱本身是非常的疼痛的或是已经出现了麻痹，做穿刺时，猫咪所受的疼痛也只不过是很细的针头穿过皮肤的感觉，而这种感觉跟皮下注射疫苗差不多。在膀胱高度膨胀的情况下，皮肤上的这些疼痛，猫咪恐怕很难感觉到，可能也被忽略了。对于完全堵塞尿道的猫咪，这种方法不但不会伤害到他，对于猫咪来讲应该说是一种大解放！憋了那么久的膀胱，终于暂时得到缓解了。但需要注意的是膀胱穿刺针头不要太粗，另外手法也很重要。建议由受过良好训练的兽医师来操作。（4）对于留置导尿管的病例，可以直接从尿袋和导尿管中收集。这应该说是最简单的尿液收集方法。B.尿液分析的项目：尿液分析主要的目的就是查找病因，检测潜血、尿液 的 pH 值、比重、是否含有尿蛋白、酮体、亚硝酸盐、尿糖、尿色、尿味等等，另外尿沉渣检查项目包括是否含有结晶、 细菌 、 红细胞 、 白细胞、尿路上皮、管型以及异形细胞等。不同类型的下泌尿系统疾病，在尿液分析结果上是有差别的。如单纯的细菌性膀胱炎，在尿液分析中，可见到细菌，亚硝酸盐（），有白细胞、红细胞、潜血也会呈阳性，尿蛋白可能也呈阳性，可能还会有些膀胱上皮或是尿路上皮等。而结石引起的FLUTD，在尿液分析中，可能能见到pH值改变，如pH8，同样也会有潜血，但是亚硝酸盐可能是阴性，沉渣检测时可以看到尿结晶，不同的结石结晶形态也是不同的。当然白细胞红细胞也会有，也可能有尿路上皮，若尿道堵塞影响到肾脏时，可能还能见到管形。管形也分为好几种，管形的出现说明肾的问题已经比较严重了。2.血常规主要是大致的了解一下是否贫血、全身的炎症反应状态、血小板数量，及异常情况。3.生化检查生化检查的项目，主要目的是对猫咪的整个身体的主要脏器，如肾脏、肝脏、胰腺、心脏等做个指标上的检测。以便更好的了解猫咪当时的全身状况，并发现一些其它诊断手段无法发现的疾病或异常。针对不同情况的猫咪可能检查的项目是有差别的，一般来讲，对于近期内未做过全身检查的老年猫，建议做全项检查；对于全身状态非常差的猫咪，不论年龄大小，也需要做全项检查。对于腹部触诊，发现肾脏异常者，必须做肾功检查。出现过尿贮留者，也必须做肾功检查。需要做麻醉或是做手术者，术前也必须做肾功和肝功等的全项检查。4.血液离子检查很多医院的离子检查项目是与生化单并在一起的。若是出现肾功异常时，最好做血离子检测，因为肾是水盐代谢的重要器官，肾功能障碍时，通过监测血液离子，及时调整，对于病情的控制是非常重要的。主要是钾、钠、氯。5.尿液的培养和药敏实验对于顽固性频繁发作的病例，需要做此项检查。（四）.影像学检查目前应用于国内宠物医学影像学检查主要包括普通X线片（在这里补充说几句，为什么说是X线片呢，大家习惯上说是X光，其实这样说是不科学的，英文是这么写的Xray，翻译过来是X线；另外X线确实也是属于射线，说他是光有些不太确切），尿路造影，B超检查。在国外还能够做CT或是MRI。1.普通的X线片：可以区分是否有可显影的膀胱结石。还可看到膀胱的大小形态，肾脏的大小形态，以及腹腔的其它脏器是否有可见的异常。2.尿路造影的方法主要有两种，一种是采用静脉途径，从静脉注射造影剂，很快造影剂就可以通过肾脏进入输尿管，再进入膀胱；这种方法可以检查肾盂、输尿管以及膀胱是否正常。但做这种检查时需要全身麻醉，并且肾功能障碍时，做这种检查风险比较大。另外一种尿路造影是将造影剂（分为阴性造影剂和阳性造影剂）通过尿道口注射到尿道和膀胱内，这种方法可以检查尿道是否堵塞或狭窄，并可帮助判断病变部位。这种方法也有助于检查膀胱是否漏尿，膀胱壁的形态是否正常，是否有肿瘤等等。3.B超B超检查膀胱时，膀胱最好有尿液存在，并且量比较大时，B超能够检查的相对清楚一些。B超能够检查到膀胱内的结石、肿瘤，检查到膀胱的内在形态是否正常。（五）其它检查项目其它的检查项目包括：血压测量、心电图检查等。总之以上所列举的检查项目，并非所有患FLUTD猫咪必须做的，该做什么项目的检查，大夫会根据具体的病情做一些调整。总之一个病的最终确定，不但要结合临床症状、病史、年龄、品种等，还要结合临床检查的结果，综合考虑后才能给出一个结论。五、治疗根据以上的检查基本可以确定猫咪患的哪种类型的下泌尿系统疾病，并对猫咪的全身状态有了个比较全面的了解。接下来需要做的就是治疗了。不同类型的下泌尿系统疾病，有时治疗是完全不一样的；同样类型的下泌尿系统疾病，全身状态不同时，采取的治疗措施差异也是很大的，这说明前面的那些工作是多么的重要！我把下泌尿系统的问题分为两大类，一类是引起尿路阻塞的，另外一类是非尿路阻塞。（一）尿路阻塞的病例治疗：尿路阻塞的病例常见的主要有尿路结石、真菌感染尿路后形成的菌丝栓塞，这在国外的材料上常可以见到urithral plugs，主要就是指的这种情况，另外还有炎性尿路感染，尿道出现肿胀而使尿道不通等。出现尿道阻塞时，猫咪通常表现出尿频、排尿困难痛性尿淋沥。对于公猫表现的临床症状，一般与尿道堵塞时间的长短密切相关。一般在堵塞后的624小时内，绝大多数猫咪都是尝试着去尿，不安，叫唤和躲藏，舔生殖器、精神沉郁等。若尿道阻塞问题在3648小时内得不到解决，典型的肾后性氮血症就会出现，包括厌食、呕吐、脱水、虚弱、低体温、虚脱、甚至昏迷；也可见到酸中毒性呼吸急促或心动过缓。有可能出现突然死亡。根据不同的病程、症状及猫咪的全身状态，采取不同的治疗方案。1.未出现肾后性氮血症或尿毒症，全身状态很好的病例。及时的进行导尿，导尿成功后可以留置导尿管3天左右。是否留置导尿管或留置时间的长短由大夫灵活掌握。期间应用抗生素防止感染。2.若上述情况，导尿管无法插入，泥沙状结石堵塞较严重者，果断施行会阴部尿道造口术。具体的手术方法及注意事项，在随后的文章中，我会单独叙述。3.若已经出现了氮血症或尿毒症，全身状态很差者，立即施行导尿，若比较紧急的情况下，可以先腹腔穿刺抽出部分尿液。导尿时，最好不要全身麻醉，因为麻醉的过程中能加重病情，甚至引起死亡。在导尿完成后留置导尿管，按照急性肾衰的治疗方法进行调整。4.若第3点情况下，导尿不成功，情况就会比较复杂，比较棘手。也是先穿刺膀胱排尿，果断输液调整，尽量多尝试几种方法导尿。实在不行先采用反复多次穿刺膀胱排尿，等待身体恢复后，做尿道造口术。输液方案按照急性肾衰方案。5.若是慢性炎症引起的尿道口与包皮粘连，先天性的尿道问题，建议在检查完猫咪的身体状态后，做会阴部尿道造口。6.对于反复性尿道梗阻，插导尿管或冲洗尿道解决不了问题、尿道闭锁、以及尿道损伤或肿瘤，并且病变的部位位于阴茎部的尿道时。可以做会阴部尿道造口。7.对症解决了尿路堵塞问题后还需要对因治疗，譬如真菌感染引起的尿路梗阻，那么需要使用抗真菌药物来防止复发；结石引起的堵塞，需要按照不同的结石种类，制定严格的治疗方案，调整饮食结构，适当的使用药物或是吃对应的处方良。（二）非尿路阻塞的情况这一类主要是通过保守疗法和食疗来治疗。治疗这类疾病的情况，也需要做好各项临床检查项目，以便确诊后对症治疗。1.细菌性膀胱炎，最佳的方案是先做细菌培养和药敏实验，然后确定使用抗生素，一般需要连续用药3周以上。若先用药再做细菌培养，有时很难培养出细菌来。若停药后没多久就复发，需要考虑安静型肾上腺皮质功能亢进（slient hyperadrenocorticism）和肾盂肾炎。2.细菌和结石共存：除了同1中杀灭细菌外，使用泌尿系统化结石处方粮和尿路酸化剂调整pH。经常做尿常规监测。3.对于膀胱内大块的结石，引起严重的尿血和泌尿系统问题时，膀胱切开术取出结石。4.输尿管异位：采用输尿管膀胱吻合术纠正异位。5.膀胱肿瘤：化疗或是尝试手术切除，取决于肿瘤性质形态等情况。6.其它类型的下泌尿系统疾病，查出病因，对症治疗。7.预防：增加饮水量、科学饮食、减少应激、减肥等。