结核病患者手机应用程序督导服药的应用及其影响因素.pdf

Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/358结核病患者手机应用程序督导服药的应用及其影响因素秦楠1，宁晨曦1，张祖荣1，徐春华2，吴哲渊1，陈静11.上海市疾病预防控制中心，上海 200336；2.上海市奉贤区疾病预防控制中心，上海 201499【摘要】目的 分析上海市2021年新发非利福平耐药肺结核患者手机应用程序（application，APP）督导服药的应用情况及其影响因素，为进一步优化手机APP督导管理方式的应用策略提供依据。方法 通过易督导患者管理系统（e-Patient Service System，e-PSS）平台收集患者管理数据，通过 中国疾病预防控制信息系统 结核病子系统收集患者性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果等信息。对手机APP督导管理应用情况及相关影响因素进行统计分析。采用卡方检验和多因素非条件logistic回归分析结核病患者使用手机APP督导服药的影响因素。结果 2021年上海市采用e-PSS平台管理患者2 687例，其中使用手机APP督导服药的患者790例，占29.4%。使用手机APP督导服药的患者总体服药率为99.8%，总体规则服药率为99.5%，坚持打卡率为24.1%。多因素分析结果显示，病原学结果阳性（OR值为2.328，95%CI为1.4743.825）及阴性（OR值为1.699，95%CI为1.0672.809），年龄60岁及以下（20岁、2040岁、4060岁的OR值分别为11.017、16.864、9.002，95%CI分别为3.79340.430、6.88155.914、3.67429.837），职业为农民（OR值为1.801，95%CI为1.2892.519）的患者更倾向于使用手机APP进行服药管理。结论 结核病患者日常服药管理应针对不同类型人群采用不同的督导管理方式，对于2040岁年龄组、病原学阳性、职业为农民、有合并症的结核病患者，社区医生可以优先推荐使用手机APP进行服药管理。【关键词】结核病tuberculosis；手机应用程序application，APP；督导服药supervised medication；患者管理patient administration；服药依从性medication compliance【引用】秦楠，宁晨曦，张祖荣，等.结核病患者手机应用程序督导服药的应用及其影响因素J.中国卫生资源，2023，26（4）：358-362，369.【基金项目】上海市卫生健康委员会科研课题（20204Y0212）；奉贤区科技发展基金（20211830）【作者简介】秦楠，公共卫生医师，硕士，主要从事结核病防控研究，【通信作者】共同通信作者：吴哲渊，；陈静，【中图分类号】R19；R521 【文献标志码】A 【文章编号】1007-953X（2023）04-0358-05公共卫生本文链接 http:/doi.org/10.13688/ki.chr.2023.230133结核病是目前全球仅次于新型冠状病毒感染的第二大致死性传染病，据估算2021年全球结核病患者约1 060万例，相比2020年增加4.5%。我国结核病发病患者数位居全球第三，结核病防控形势依然严峻1。1995年世界卫生组织在全球范围内启动了结核病控制策略（directly observed treatment short-course，DOTS），其核心要素之一是实现对结核病患者开展社区医生或家庭督导员直接面视下的督导化疗（directly observed therapy，DOT）2-3。尽管这种化疗方式取得了一定的成效，但由于不同地区经济、地理和交通等因素的影响，以及可能涉及患者隐私等问题4，导致DOT全面实行十分困难。目前国内外采用的新型督导服药管理方式包括电子药盒、视频督导、手机应用程序（application，APP）及短信等5-7。手机APP可以按时提醒患者服药，实现服药记录实时上传，有利于医患及时沟通。上海市自2018年开始试点并逐年推广使用手机APP作为结核病患者督导服药管理工具，通过易督导患者管理系统（e-Patient Service System，e-PSS）平台进行数据管理。现对手机APP推广后上海市新发非利福平耐药肺结核患者的应用情况及其影响因素进行分析，为进一步优化手机APP督导管理方式的应用策略提供依据。1对象与方法1.1研究对象研究对象为2021年上海市除普陀区（采用自研督导管理系统）、黄浦区、崇明区（未参与推广应用）外13个区共211家社区卫生服务中心运用e-PSS平台进行管理的新发非利福平耐药肺结核患者。使用手机APP督导服药患者的纳入标准为：同意接受社区医生的服药管理；经过培训能够熟练使用手机APP的患者；无重大器质性疾病且无任何精神障碍者。359中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/1.2研究方法1.2.1e-PSS平台实现患者纳入管理e-PSS平台面向市、区两级疾病预防控制机构和社区卫生服务中心，实现了患者管理、随访等流程信息化、可视化。该平台利用微信公众号实现手机APP功能，分为医生端和患者端2个独立的公众号，医生端可以远程实时掌握患者服药及访视情况，患者端可接收服药提醒。社区医生通过接收上级疾病预防控制机构下发的患者管理通知，获得访视提醒并填写访视记录。医生首次访视包括向患者介绍结核病的治疗过程、服药不良反应、服药依从性的重要性及如何使用手机APP进行辅助提醒服药，培训相关操作等。通过首次访视，向符合纳入条件的患者推荐使用手机APP患者端进行服药管理。拒绝使用手机APP患者将采用标准督导管理策略进行管理。本研究经上海市疾病预防控制中心伦理委员会审查批准（2020-66），该项目受试者（使用和不使用手机APP督导服药）的权利和权益已得到充分保护。1.2.2手机APP的使用方法对于使用手机APP患者端进行服药管理的患者，社区医生在后台帮助其设定好服药时间，患者在每个服药日会收到服药提醒，服药完成后可在菜单上点击“确认服药”以完成打卡，服药信息随即上传至云平台。若截至服药日下午3点患者仍未点击“确认服药”，医生端将收到公众号提醒，社区医生会通过电话或上门访视进行干预。社区医生按照国家基本公共卫生服务 上海市社区健康管理工作规范肺结核病综合防治（2019版）要求定期对患者进行访视，通过询问、查看就诊记录、药物余量计数等方式确认患者实际服药情况，对遗漏打卡（确认已服药）的服药日予以补打卡。无论患者是否使用患者端进行督导服药，社区医生均使用医生端进行管理。1.3研究内容采用回顾性研究方法，患者病案信息来源于 中国疾病预防控制信息系统 结核病子系统，通过该系统导出上海市2021年新登记结核病患者病案，包括患者性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果等信息。患者管理数据来源于e-PSS肺结核患者健康管理服务平台。通过患者登记号将2个数据库的信息进行匹配，对手机APP督导管理应用情况及其影响因素进行统计分析。1.4相关定义1.4.1服药率使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，实际服药日占应服药日的百分比，治疗月序为每例患者开始治疗后的月数（以30 d为1个月）。1.4.2总体规则服药率使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，规则服药患者所占的比例，服药率为90.0%及以上则判定为患者规则服药。1.4.3坚持打卡率使用手机APP患者端进行服药管理的患者中，坚持打卡患者所占的比例。主动打卡天数占应服药天数的比例为90.0%及以上判定为患者坚持打卡。1.5统计学分析使用R 4.2.1软件进行数据清洗及统计分析，计数资料采用“例”和“率”进行描述，计量资料采用均数进行统计。组间差异采用卡方检验，患者不同治疗月序坚持打卡率的比较采用趋势卡方检验。多因素分析采用非条件logistic回归分析，将单因素分析中差异有统计学意义的变量引入logistic回归模型。检验水准=0.05。2结果2.1患者基本情况2021年，上海市采用e-PSS平台管理患者2 687例，其中使用手机APP督导服药患者790例，占29.4%。2 687例患者中:男性1 686例（占62.7%），女性1 001例（占37.3%）；年龄最小16岁，最大89岁，平均年龄40.4岁；民族以汉族为主，占99.8%；职业分布以企事业单位员工、退休及无业为主，占83.7%；户籍以本地人口为主，占51.6%；病原学结果以病原学阳性为主，占54.1%。见表1。表 1上海市 e-PSS 平台管理患者的基本情况（n=2 687）项目患者数/例构成比/%性别男1 68662.7女1 00137.3年龄/岁20106 3.920 401 11641.540 6062923.460 8072727.180109 4.1民族汉族2 68199.8少数民族6 0.2Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/3602.2使用手机APP督导服药情况2.2.1患者总体服药情况使用手机APP督导服药的790例患者，应服药天数为267 655 d，实际服药天数为267 212 d，总体服药率为99.8%。规则服药患者数为786例，总体规则服药率为99.5%。坚持打卡的患者数为190例，坚持打卡率为24.1%。2.2.2患者不同月序的坚持打卡率情况将2021年使用手机APP督导服药的790例患者服药打卡天数按治疗月序进行统计，结果显示：治疗开始前3个月坚持打卡率逐渐提高，第3个月坚持打卡率最高，为27.2%；从第4个月开始，坚持打卡率有所下降。通过趋势卡方检验可以看出，患者不同治疗月序坚持打卡率差异有统计学意义（P0.001）。见表2。表 2使用手机应用程序督导服药患者不同月序的坚持打卡率（n=790）治疗月序应服药天数/d坚持打卡人数/人 坚持打卡率/%2值P 值123 6708110.36.1780.001223 67020325.7323 67021527.2423 67020826.3523 67021126.7623 67020125.4续表1上海市e-PSS平台管理患者基本情况（n=2 687）项目患者数/例构成比/%职业企事业单位员工35513.2学生114 4.2农民32312.1退休及无业1 89570.5户籍本地1 38651.6外埠1 30148.4病原学结果无病原学结果142 5.3病原学阴性1 09140.6病原学阳性1 45454.1发现方式因症就诊2 63297.9主动筛查55 2.1合并症无2 31286.1有37513.9表 3不同特征结核病患者使用手机应用程序督导服药的单因素分析（n=2 687）项目易督导患者管理系统患者数/例使用手机应用程序患者数/例使用率/%2 值P 值性别11.192 0.001男1 68645727.1女1 00133333.3年龄/岁196.562 0.001201063129.220 401 11647242.340 6062917327.560 8072711015.18010943.7民族3.773 1.000汉族2 68178829.4少数民族6233.3职业135.223 0.001企事业员工35513538.0学生1143631.6农民32317353.6退休及无业1 89544623.5户籍64.792 0.001本地1 38631222.5外埠1 30147836.7病原学结果20.415 0.001无病原学结果1422316.2病原学阴性1 09129727.2病原学阳性1 45447032.3发现方式2.5430.113因症就诊2 63276870.8主动筛查552260.0合并症17.011 0.001无2 3121 59869.1有37529979.72.3使用手机APP督导服药患者的单因素分析单因素分析结果显示，是否使用手机APP进行服药管理与患者性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果、有无合并症等因素有关。女性患者使用率高于男性患者，差异有统计学意义。2040岁年龄组患者手机APP使用率最高，差异有统计学意义。职业为农民的患者、外埠患者、病原学阳性患者、有合并症患者手机APP使用率较高，差异有统计学意义。见表3。注：e-PSS 为易督导患者管理系统（e-Patient Service System）。361中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/3讨论结核病患者治疗过程中，对其进行有效的管理是化疗成功的关键。患者服药依从性较差，容易导致治疗失败，增加患者经济及心理负担。尽管DOTS策略自实行以来已取得一定成效，但仍有数据显示，在一些地区DOTS实施率仅为50.0%，20.0%的结核病患者在化疗过程中实行自我管理8。国内有相关研究9-10表明：DOTS策略的实施增加了基层医务人员的工作2.4使用手机APP督导服药患者的多因素分析以是否使用手机APP为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素包括性别、年龄组、职业、户籍、病原学结果、合并症等引入非条件二分类logistic回归模型。logistic回归模型以是否使用手表4不同特征结核病患者使用手机应用程序督导服药的多因素分析（n=2 687）变量（赋值）回归系数标准误Z 值P值OR值95%置信区间性别男（0）1.000女（1）0.1080.0921.1730.2401.1150.929 1.336年龄/岁20（5）2.3990.5904.0670.00111.0173.793 40.4302040（4）2.8250.5205.4300.00116.8646.881 55.9144060（3）2.1970.5204.2240.0019.0023.674 29.8376080（2）1.5440.5202.9670.0034.6851.911 15.53580（1）1.000职业企事业员工（1）1.000学生（2）-0.1460.291-0.5040.6140.8640.487 1.522农民（3）0.5880.1713.4440.0011.8011.289 2.519退休及无业（4）-0.0420.129-0.3230.7470.9590.746 1.237户籍本地（0）1.000外埠（1）0.0400.1020.3930.6951.0410.852 1.272病原学结果无病原学结果（1）1.000病原学阴性（2）0.5300.2462.1560.0011.6991.067 2.809病原学阳性（3）0.8450.2423.4890.0012.3281.474 3.825合并症无（0）1.000有（1）-0.1850.147-1.2560.2090.8310.619 1.105机APP为因变量，不使用手机APP的患者组赋值为0，使用手机APP的患者组赋值为1。多因素分析结果显示，病原学结果阳性及阴性、年龄60岁及以下、职业为农民的患者更倾向于使用手机APP进行服药管理。见表4。量；医生直接面视下服药受地理、交通和环境等因素影响很难执行；传统的纸质资料不易储存，信息收集相对繁琐。因此，全面推广采用DOTS督导患者服药的难度较大。本研究显示，通过对患者采用手机APP督导服药管理实现了医生和患者之间远程连接，减少了时间和经济成本，保护患者隐私，同时更有利于医患直接沟通。上海市自2018年起推广使用手机APP督导服药管理，但总体使用率较低。一方面需要加强对社区医生的培训及技术支持，充分调动患者参与积Chinese Health Resources，July 2023，Vol.26，No.4http:/362极性，提升主观意愿；另一方面需要加强对手机APP打卡程序的优化更新，例如通过微信公众号加强科普宣传，简化使用界面，推行老年版本等。本研究结果显示，使用手机APP督导服药的患者服药率为99.8%，总体规则服药率为99.5%，表明使用手机APP督导服药的患者具有良好的依从性，这与国内景睿等11的研究结果一致。在790例使用手机APP督导服药的患者中，有190例患者在服药期间可以主动完成打卡，坚持打卡率为24.1%。说明这部分患者可以在服药期间做好自我管理，对于这部分患者，社区医生可以相应减少时间成本和精力。对于不能坚持打卡的患者，说明其未能充分认识到通过打卡记录服药的重要性，提示在初次访视时基层医务人员应做好对患者的健康宣教工作，疾病预防控制部门也应加强对基层医疗卫生机构化疗管理工作的督导和质量控制。观察患者不同月序坚持打卡率可以看出，患者在治疗前3个月，坚持打卡率逐渐增加，从第4个月开始，坚持打卡率有所降低。说明患者在治疗前期服药后打卡的主动性较好，治疗后期主动打卡积极性有所下降。国外一项研究12显示，对患者依从性进行有效干预，其效果随着治疗时间增加平均每月下降约1.1%。提示在患者疗程中后期，医疗机构工作人员应加强对患者服药及服药后打卡积极性的管理，对没有按时服药的患者要及时提醒，加强健康宣教，按时做好随访工作，保证患者坚持完成疗程。Moulding等13的研究表明，在满足每位患者治疗需求的基础上，针对不同患者，采用差异化的管理方式进行合理的干预更有利于治疗的顺利完成。从单因素和多因素分析结果可以看出，结核病患者是否使用手机APP督导服药与性别、职业、年龄组、病原学结果、有无合并症等因素有关。本研究中使用手机 APP 督导服药的患者大多年龄为2040岁。这可能是由于手机APP对中青年而言方便灵活，不需要额外携带，也没有提醒服药的声音，既节约时间又保护隐私，因此接受度更高。国内张婷等14的研究表明，中青年更愿意使用手机 APP进行服药管理及获得相关知识。职业为农民的结核病患者手机APP的使用率较高，可能是农村地区患者由于交通等原因前往医疗机构就诊所花费的时间及交通成本更高，因此更愿意接受远程医疗服务，此结果与杨帆等15的研究结果一致。综上所述，结核病患者日常服药管理应针对不同类型人群采用不同的督导管理方式，对于年龄为2040岁、病原学阳性、职业为农民、有合并症的结核（下转第369页）病患者，社区医生可以优先推荐使用手机APP进行服药管理。社区医生应按时完成对结核病患者的随访工作，及时解决患者在化疗阶段所遇到的问题。相关卫生机构应加强智能管理工具产品优化，对患者进行健康宣教，提升患者治疗意愿，对社区医生定期开展智能工具使用培训及答疑，进一步优化智能管理工具的使用。手机APP作为智能化服药管理工具，其推广应用对提高患者服药依从性有待进一步研究。4局限性本研究存在一定局限性。第一，上海市2021年使用手机APP督导服药管理的患者数量有限，所反映的使用人群特征有待扩大样本量后进一步研究。第二，本研究可能存在选择偏倚，社区医生根据纳入标准选择患者，可能会挑选依从性较好的结核病患者使用手机APP督导服药管理，而非全部患者的随机样本，因此使用手机APP督导服药情况可能被高估。作者声明本文无实际或潜在的利益冲突参考文献1 WORLD HEALTH ORGANIZATION.Global tuberculosis report 2022R.Geneva：World Health Organization，2022.2 刘小秋.我国肺结核患者治疗管理的若干意见J.中国防痨杂志，2019，41（9）：917-919.3 马艳，成诗明.移动医疗平台在结核病患者管理中的应用现状与挑战J.结核病与肺部健康杂志，2019，8（4）：238-243.4 李雪，姜世闻，胡冬梅，等.电子药盒和手机微信APP的应用对肺结核患者服药依从性的效果评价J.中国防痨杂志，2019，41（9）：957-961.5 RIDHO A，ALFIAN S D，VAN BOVEN J F M，et al.Digital health technologies to improve medication adherence and treatment outcomes in patients with tuberculosis：systematic review of randomized controlled trialsJ.J Med Internet Res，2022，24（2）：e33062.DOI：10.2196/33062.6 WONG Z S，SIY B，DA S L K，et al.Improving patients medication adherence and outcomes in nonhospital settings through eHealth：systematic review of randomized controlled trialsJ.J Med Internet Res，2020，22（8）：e17015.DOI：10.2196/17015.7 PARK S，SENTISSI I，GIL S J，et al.Medication event 369中国卫生资源 2023年7月 第26卷 第4期http:/10 北京日报.本市医保三项新政10月1日实施重性精神病等6种疾病纳入门诊特殊病报销EB/OL.2023-05-19.https:/ 刘丹，沈双双，李浩，等.某儿童医院药品临时采购问题及对策研究J.中国药业，2021，30（16）：14-17.12 吴斯旻.涉及2000万患者罕见病用药“可及、有保”现状究竟如何N.第一财经日报，2023-04-28（A07）.13 康琦，杨燕，何江江.我国罕见病保障工作的进展、问题与建议J.卫生软科学，2018，32（7）：20-23.14 王琼洋.健全医保信息交流机制助力全民医保体系建设J.中国医疗保险，2013（7）：1.15 王健，朱光炜，蓝惠玲.关于推进异地医保就医即时结算的探讨J.中国卫生产业，2020，17（25）：3.16 吕有标，黄春芝，张保寅，等.中国罕见病研究现状及对策建议J.中国药物经济学，2021，16（2）：9-13.17 李亚茹，丁红，苏霞.罕见病药物研究现状分析与展望J.国际药学研究杂志，2017，44（2）：107-111.18 钱伟弘.罕见病救助亟待保障机制J.半月谈，2014（24）：1.19 李林康，陶雪怡.我国罕见病诊疗与保障事业现状及展望J.中国新药与临床杂志，2023，42（2）：65-70，60.20 李浩.DSD疾病的多学科专家组（MDT）诊疗模式研究D.汕头：汕头大学，2013.21 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知EB/OL.2023-04-15.http:/ 郑秉文，李辰.提升罕见病药品可及性的机制设计与模式选择：对设立“中华罕见病种子基金”的探讨J.财经问题研究，2023（4）：100-114.23 潘锋.罕见病需要构建多层次医疗服务与保障体系J.中国医药导报，2022，19（7）：1-6.24 袁惜方，尚培治，张冬儿，等.“双通道”模式下不同支付方式对医保预算的影响分析：以耐多药肺结核治疗为例J.中国卫生经济，2022，41（5）：32-35.25 康琦，杨浩，金春林.上海罕见病用药保障现状研究J.世界临床药物，2022，43（2）：130-134.26 陶立波，王芳旭，贾方红，等.中国罕见病多元保障体系建设的分析与探讨J.罕见病研究，2023，2（1）：135-142.27 谢莉琴，高星，胡红濮.罕见病综合保障体系建设的国际经验与启示J.社会保障研究，2018（4）：98-103.（收稿：2023-03-01修回：2023-05-19责编：王瑾）monitoring system for infectious tuberculosis treatment in Morocco：a retrospective cohort studyJ.Int J Environ Res Public Health，2019，16（3）：412.DOI:10.3390/ijerph16030412.8 HOU W L，SONG F J，ZHANG N X，et al.Implementation and community involvement in DOTS strategy：a systematic review of studies in ChinaJ.Int J Tuberc Lung Dis，2012，16（11）：1433-1440.9 孔雯，刘巧.我省抗结核固定剂量复合制剂使用情况分析J.临床肺科杂志，2014，19（7）：1275-1277.10 钟涛，刘盛元，朱闵敏，等.深圳市南山区登记肺结核患者电子服药系统管理下督导服药情况分析J.中国慢性病预防与控制，2016，24（5）：332-336.11 景睿，曹艳民，杨一军，等.电子药盒和手机微信APP对肺结核患者督导服药管理的应用研究J.结核与肺部疾病杂志，2020，1（2）：96-99.12 DEMONCEAU J，RUPPAR T，KRISTANTO P，et al.Identification and assessment of adherence-enhancing interventions in studies assessing medication adherence through electronically compiled drug dosing histories：a systematic literature review and meta-analysisJ.Drugs，2013，73（6）：545-562.13 MOULDING T.A neglected research approach to prevent acquired drug resistance when treating new tuberculosis patientsJ.Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（7）：855-861.14 张婷，席明霞，谢和宾，等.微信督导对初治肺结核患者服药依从性的影响J.中国继续医学教育，2017，9（5）：209-211.15 杨帆，马建军，高迎，等.吉林省结核病患者全面推广电子药盒后的使用率及影响因素分析J.中国防痨杂志，2022，44（10）：1050-1056.（收稿：2023-04-14修回：2023-05-08责编：何蓉王瑾）（上接第362页）