结直肠息肉内镜下切除后短期复发预测模型的建立.pdf

第一 作 者 简 介:渠 玺,在 读 硕 士,研 究 方 向:结 直 肠 息 肉。E-mail:938680330 通讯作者:费 素 娟,硕 士,教 授,研 究 方 向:胃 肠 道 黏 膜 损 伤 与 修 复。E-mail:xyfyfeisj99 doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.09.008结直肠息肉内镜下切除后短期复发预测模型的建立渠玺,张子晚,费素娟徐州医科大学附属医院消化内科,江苏 徐州 221002【摘要】目的探讨结直肠息肉短期复发的危险因素,建立对结直肠息肉患者内镜下切除后 1 年复发的预测模型。方法选取2018 年 9 月至 2021 年 8 月于徐州医科大学附属医院消化内科行内镜下切除的结直肠息肉患者 323 例为研究对象,根据术后 1 年结肠镜的随访结果将患者分为复发组(n=177)和未复发组(n=146)。收集并比较两组患者的临床资料,并进行单因素及多因素Logistic 回归分析建立回归模型,绘制模型的可视化列线图并通过 ROC 曲线、校准曲线、决策曲线(decision curve analysis,DCA)进行模型的评价。结果两组患者性别、年龄、BMI、家族史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉位置、息肉大小、息肉数目、腺瘤性息肉数目差异有统计学意义(P0.05)。根据 Logistic 回归分析结果,将性别、年龄、家族史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉数目 7 个变量纳入预测模型的构建,该模型的 ROC 曲线下面积为 0.806(95%CI:0.760 0.853),C 指数为0.789,同时 DCA 显示模型具有较好的临床净效益。结论性别、年龄、家族史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉数目是预测息肉复发的良好指标。【关键词】结直肠息肉;复发;危险因素;预测模型中图分类号:R574文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)09-1001-05收稿日期:2022-09-15Establishment of a short-term recurrence prediction model after endoscopic resec-tion of colorectal polypsQU Xi,ZHANG Ziwan,FEI SujuanDepartment of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221002,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of short-term recurrence of colorectal polyps,and to establish a predictive model for the recurrence of colorectal polyps 1 year after endoscopic treatment.MethodsA total of 323 pa-tients with colorectal polyps who underwent endoscopic resection in the Department of Gastroenterology,Affiliated Hospi-tal of Xuzhou Medical University from Sep.2018 to Oct.2021 were enrolled as the research objects.According to the follow-up results of colonoscopy 1 year after surgery,the patients were grouped into recurrence group(n=177)and non-recurrent group(n=146).Clinical data of the two groups were collected and compared.Logistic regression analysis was performed to establish a regression model.Nomogram of the model was drawn and evaluated by ROC curve,calibration curve and decision curve analysis(DCA).Results There were statistically significant differences in gender,age,BMI,family history,history of hypertension,history of diabetes,history of smoking,H.pylori infection,hyperlipi-demia,polyp location,polyp size,number of polyps,and number of adenomatous polyps between two groups(P 5.7 mmol/L;高 甘 油 三 酯 血 脂:甘 油 三 脂 1.7 mmol/L;高低密度脂蛋白胆固醇血症:低密度脂蛋白 3.64 mmol/L;存在上述一项或多项血脂异常;(6)H.pylori 感染:13C 或14C 呼气试验阳性;既往无 H.pylori 治疗史,血清 H.pylori 亚型阳性;胃镜活检行快速尿素酶试验阳性;至少存在上述一项异常;(7)家族史:一级亲属患结直肠恶性肿瘤或结直肠息肉;(8)近端结肠包括回盲部、升结肠、横结肠,远端结肠包括降结肠、乙状结肠、直肠,全结肠指多发息肉同时位于近端结肠和远端结肠;(9)根据结直肠息肉的组织病理结果将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉,前者主要包括增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉等,后者主要包括腺瘤性息肉伴或不伴上皮内瘤变、无蒂锯齿状息肉/腺瘤、传统锯齿状腺瘤;(10)根据山田分型方法将内镜下息肉的形态进行分型8;(11)多发性息肉以最大息肉、最高病理形态的息肉为准。1.4统计学方法采用 SPSS 26.0 和 R 软件 4.2.0版本进行统计分析。计数资料以例数(%)表示,采用2检验,必要时采用 Fisher 精确概率法。计量资料符合正态分布的以 xs 表示,组间比较采用 t 检验;不满足正态分布的以中位数及四分位数M(P25 P75)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。组间差异有统计学意义的变量进行单因素及多因素 Logistic 回归分析,构建回归模型并绘制列线图。通过受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线下面积(area under the curve,AUC)评估列线图预测模型的预测能力。通过绘制校准曲线以评估列线图预测模型的校准度。通过绘制决策曲线(decision curve analysis,DCA)来评估列线图的临床适用性。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组研究对象临床资料比较两组患者年龄、性别、BMI、家 族 史、高 血 压 史、糖 尿 病 史、吸 烟 史、H.pylori 感染、高脂血症相比较,差异有统计学意义(P0.05,见表 1)。表 1两组研究对象临床资料比较Tab 1Comparison of clinical data between the two groups特征复发组(n=177)未复发组(n=146)统计值P 值年龄(xs,岁)57.359.3252.1411.76-4.3490.001男性n(%)132(74.6)86(58.9)4.7530.003BMIM(P25 P75),kg/m224.38(22.6026.16)23.8(21.925.60)-3.2040.001家族史n(%)15(8.5)4(2.7)4.7530.029高血压史n(%)56(31.6)31(21.2)4.4020.036糖尿病史n(%)22(12.4)8(5.5)4.5870.0322001胃肠病学和肝病学杂志2023 年 9 月第 32 卷第 9 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Sep 2023,Vol.32,No.9续表 1特征复发组(n=177)未复发组(n=146)统计值P 值饮酒史n(%)37(20.9)25(17.1)0.7370.391吸烟史n(%)40(22.6)13(8.9)10.9400.001H.pylori 感染n(%)89(50.3)53(36.3)6.3840.012高脂血症n(%)76(42.9)44(30.1)5.6150.018合并胃息肉n(%)43(24.3)38(26.0)0.1280.7212.2两组研究对象息肉特征的比较两组患者结直肠息肉的位置、息肉数目、腺瘤数目、息肉大小相比较,差异有统计学意义(P0.05,见表 2)。表 2两组研究对象息肉特征的比较例数(%)Tab 2Comparison of polyp characteristics between the two groups n(%)特征复发组(n=177)未复发组(n=146)统计值P 值息肉位置9.0800.011 近端结肠39(22.0)41(28.1)远端结肠69(39.0)71(48.6)全结肠69(39.0)34(23.3)息肉数目25.9140.001 12 枚91(51.4)115(78.8)3 枚86(48.6)31(21.2)腺瘤数目9.3080.020 2 枚89(50.3)98(67.1)2 枚88(49.7)48(32.9)息肉大小7.7280.005 1 cm154(87.0)140(95.9)1 cm23(13.0)6(4.1)病理学分类0.0110.915 非肿瘤性47(26.6)38(26.0)肿瘤性130(73.4)108(74.0)镜下分型7.1270.068 山田型88(49.7)79(54.1)山田型57(32.2)52(35.6)山田型24(13.6)7(4.8)山田型8(4.5)8(5.5)2.3建立模型及绘制列线图将上述差异有统计学意义的指标进行单因素 Logistic 回归分析,结果显示,年龄、性别、BMI、家族史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉位置、息肉数目、腺瘤数目、息肉大小均与结直肠息肉的复发有关(P 0.05);再进行多因素 Logistic 回归分析,结果显示,年龄、家族史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉数目为结直肠息肉复发的独立危险因素(P0.05,见表 3)。结合既往相关研究9-10及对其他指标 B 值的影响,将性别及吸烟史(P0.1)也纳入模型中;根据多因素回归结果,利用年龄、性别、家族史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉数目 7 个变量构建预测模型,利用 R 软件绘制可视化列线图(见图 1)。2.4模型的评价2.4.1模型的区分度:预测模型的 AUC 为 0.806(95%CI:0.760 0.853),表明该模型预测能力良好(见图 2)。2.4.2模型的校准度:采用 Bootstrap 法分析模型的校准度,结果显示校准曲线贴近理想标准曲线,表明本研究的模型有较好的校准能力(见图 3)。校准后的 C指数为 0.789,提示模型预测概率和实际概率之间具有良好的一致性。同时 Hosmer-Lemeshow 检验的结果也证实 了模型有 良 好 的 拟 合 优 度(2=2.113,P=0.348)。表 3单因素和多因素 Logistic 回归分析结直肠息肉复发的危险因素Tab 3Univariate and multivariate Logistic regression analysis of colorectal polyps recurrence risk factors特征单因素分析OR 值95%CIP 值多因素分析B 值OR 值95%CIP 值年龄1.0481.0261.0720.0010.0541.0571.0301.0850.001性别2.0471.2763.2820.030.5061.6340.9242.8920.097BMI1.1021.0241.1860.009家族史3.2871.06610.1320.0381.4584.6411.25817.1270.034高血压史1.7171.0332.8520.037糖尿病史2.2241.0565.6770.037吸烟史2.9871.5295.8360.0010.7052.2441.0284.8990.089H.pylori 感染1.7751.1342.7770.0120.7582.3061.3633.9020.006高脂血症1.7441.0992.7690.0181.6605.2612.66110.9980.001息肉位置(全结肠)2.1051.2913.4300.003息肉数目(3 枚)3.5062.1395.7470.1时,使用该预测模型(model)作出临床决策可以获得比“全部随访(All)”或“全部不随访(None)”方案更大的净收益,提示预测模型存在潜在临床益处(见图 4)。图 4预测模型的 DCA 曲线 Fig 4DCA curve of the prediction model3讨论近年来我国结直肠癌的发生率及死亡率均呈上升趋势,造成了很重的疾病负担11。早期发现及切除结直肠息肉可降低结直肠癌的发生率及死亡率,而复发为息肉的特征之一,这就要求临床医师根据患者的不同特征制定随访时间,及时发现复发的息肉并予以切除,从而进一步降低结直肠癌的发生率。关于结直肠息肉患者术后的随访间隔,目前国内外专家共识均根据息肉本身特征判断患者的复发风险,国外共识一般推荐 3 年甚至更长时间12,而我国专家共识推荐随访间隔为 1 3 年4。研究表明结直肠息肉的复发不仅受息肉本身特征的影响,还受患者自身特征等因素的影响13。本研究将患者特征(如性别、年龄、家族史等)、息肉特征(位置、数目、病理类型等)以及是否合并胃肠道其他疾病(H.pylori 感染、胃息肉)作为变量进行分析,研究发现年龄、性别、家族史、吸烟史、H.pylori 感染、高脂血症、息肉数目对复发有重要影响。男性结直肠息肉患者的复发率高于女性患者14,其潜在的机制可能与女性更高水平的雌激素及孕激素有关;老年患者结直肠功能减退,便秘的发生率较高,结直肠更容易受到肠内容物的机械及化学刺激,从而产生慢性炎症,这可能是老年结直 肠息肉患者 更易复发的 原因之一15;已知疾病的家族史可导致基因易感,同样的具有家族史的结直肠息肉患者有更高的复发可能;香烟中含有大量致癌成分,这些致癌成分可导致结直肠黏膜细胞 DNA 损伤并干扰 DNA 的修复,破坏基因组稳定促进结直肠黏膜细胞的增殖,但其作用可能存在时间及剂量依赖16;近期有研究17表明,H.pylori 感染与结直肠息肉的病理类型及大小呈正相关,感染人群中可观察到息肉复发率更高,但其机制还有待进一步的研究,潜在机制可能与 H.pylori 所致的高胃泌素血症促进结直肠黏膜增殖有关,此外 H.pylori 还可以通过直接刺激,造成肠道微生物组的生态失调,促进结直肠病变的发生18;高血脂会诱导炎症因子的释放,如4001胃肠病学和肝病学杂志2023 年 9 月第 32 卷第 9 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Sep 2023,Vol.32,No.9IL-6、TNF-等,这有利于创造肿瘤环境、促进结直肠息肉的发生及复发19;研究表明,息肉的数量与复发相关,有 3 个及以上结直肠息肉的多发息肉患者的复发率增加13。本研究基于上述七项指标建立的预测模型具有较好的区分度、校准度及临床适用性,能够甄别结直肠息肉短期复发的高危人群,有助于协助临床医师为不同特征的结直肠息肉患者制定息肉切除后首次结肠镜随访的时间。但还存在一定局限性:本研究为单中心、回顾性研究,在数据采集等方面可能存在偏倚;且由于本研究纳入的样本量较小,未能进行内外部验证,需要在后续多中心、大样本研究中进一步证实。参考文献1 Nguyen LH,Goel A,Chung DC.Pathways of colorectal carcinogenesis J.Gastroenterology,2020,158(2):291-302.DOI:10.1053/j.gastro.2019.08.059.2Song M,Emilsson L,Bozorg SR,et al.Risk of colorectal cancer incidence and mortality after polypectomy:a Swedish record-linkage study J.Lancet Gastroenterol Hepatol,2020,5(6):537-547.DOI:10.1016/S2468-1253(20)30009-1.3 Belderbos TD,Leenders M,Moons LM,et al.Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions:systematic review and meta-analysis J.Endoscopy,2014,46(5):388-402.DOI:10.1055/s-0034-1364970.4 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海),中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会,等.中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识J.中华消化内镜杂志,2022,39(1):1-18.DOI:10.3760/321463-20211111-00661.National Clinical Research Center for Digestive Diseases(Shanghai);Chinese Society of Digestive Endoscopy;Cancer Endoscopy Profession-al Committee of China Anti-Cancer Association,et al.Expert consen-sus on management strategies for precancerous lesions and precancerous states of colorectal cancer in China J.Chin J Dig 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