新医科语境下医学伦理的实践挑战与理论突围.pdf
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1、新医科语境下医学伦理的实践挑战与理论突围*陈化1,2摘要:在全球范围和中国语境下开启的新医科范畴,推进了医学伦理的纵深发展并打开新的向度。医学伦理作为动态平衡且不断发展的概念,伴随医学使命而生。在新医科语境下,医学伦理面临来自以利益为主线、以知识权力和专业技术两翼构成的三维挑战。这种挑战植根于医学能力的提升,社会资本的介入,医生的专业权力以及生物科技融合发展带来的专业话语。实践挑战的本质是理论困境,解决实践难题根本上需要理论突围。需要建构基于责任伦理为关键词、以公共伦理融合个体道德、以专业伦理深化常识道德的医学伦理体系。关键词:新医科,医学伦理,实践挑战,理论突围中图分类号:R-05文献标识码
2、:A文章编号:1002-0772(2024)02-0001-06DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2024.02.01Practice Challenges and Theoretical Breakthroughs in Medical Ethics in the Context of New Medical ScienceCHENHua1,21.School of Marxism,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2.Office of Ethics,Pearl River Hospital,So
3、uthern Medical University,Guangzhou 510280,ChinaAbstract:TheemergenceofthenewmedicalsciencecategoryonaglobalscaleandwithintheChinesecontexthaspropelledthein-depthdevelopmentofmedicalethics,openingnewdimensions.Medicalethics,asadynamicallybalancedandconstantlyevolvingconcept,isbornalongsidethemission
4、ofmedicine.Inthecontextofthenewmedicalscience,medicalethicsfacesthree-dimensional challenges stemming from a focus on interests,with knowledge power and professional technologyconstitutingthetwowings.Thischallengeisrootedintheimprovementofmedicalcapabilities,theinterventionofsocialcapital,theprofess
5、ionalpowerofdoctors,andtheprofessionaldiscoursebroughtaboutbytheintegrationofbiotechnology.Theessenceofpracticechallengesliesintheoreticaldilemmas,andsolvingpracticalproblemsfundamentallyrequirestheoreticalbreakthroughs.Itisnecessarytoconstructamedicalethicssystembasedonresponsibilityethicsasthekeyw
6、ord,integratingindividualethicswithpublicethics,anddeepeningcommon-sensemoralitythroughprofessionalethics.Key Words:newmedicalscience,medicalethics,practicechallenges,theoreticalbreakthrough新世纪以来,科学技术与社会产业发生颠覆性变革,医学进入新时代。2010 年,柳叶刀杂志发布新世纪的卫生专业人员:在相互依存的世界中转变教育以加强卫生系统认为,鉴于知识、技术和资金的跨境流动以及专业人员和病人的迁移,全球相
7、互依存提供了相互学习和共同解决方案的机会1。2018 年,为拥抱新科技革命和社会产业变革,适应医学的新时代变化,教育部在医学领域提出了“新医科”的建设要求,强调“积极推进新医科建设,培养未来杰出的医学科学家”和卓越科技型医生,实现从“生物医学科学为主要支撑的医学教育模式”向“以医文、医工等交叉学科有机结合的医学专业新结构”的转变。作为新的教育理念,新医科建设将带动医学的理论和实践双重变革。医学伦理聚焦医师职业道德和专业精神,始终伴随医学实践而不断发展。如果说近代医学的集体医疗模式,助力医学伦理对医德学的超越,生物医学激发生命伦理学,那么,新医科概念既为发展医学伦理提供了难能可贵的机遇,又在理论
8、与实践上提出前所未有的挑战。如何应对医学伦理的挑战并成功突围,既是实践应答之要,又是理论探究之需。1外延拓展与边界确定:新医科语境下医学伦理的演化作为回答医学实践伦理问题的应用学科,医学伦理是“动态的有机范畴”2,伴随医学实践的发展而与时俱进。新医科在维系医学内核基础上开辟新领域,确定了医学伦理的个体向度和公共向度。根本上说,这植根于医学的本质和使命。关于医学本质有两种经典阐释:治疗论和能力论。治疗论认为,不论在何种经济、政治或文化条件下,医学具有四种基本的目标:预防疾病、减轻痛苦、照料疾病和避免过早死亡3。能力论批判治疗论的无力感,主张*基金项目:2023 年国家社会科学规划基金一般项目(2
9、3BZX093)1.南方医科大学马克思主义学院广东广州5105152.南方医科大学珠江医院伦理办公室广东广州510280作者简介:陈化(1978-),男,博士,教授,硕士生导师,研究方向:科技伦理、生命伦理学。E-mail:专论医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.7331医学提供有效的治疗方法极其有限,其核心能力并非治愈疾病和预防疾病,而是理解和预测疾病的实践4。有学者认为医学不能治愈疾病是因为我们对于健康和疾病缺乏足够了解,建议从属性集群的视角理解医学的本质5。
10、二者分歧看似矛盾,实则反映了医学实践中外延的不断拓展,同时推动了医学伦理的延展。应该说,医学对于疾病诊疗和促进健康的使命,确定了医疗伦理的实践价值。古代医德学作为其朴素形态,强调医生对病人的健康责任和奉献精神,追求医德的至善境界成为医者的职业信条和内心信念。至 18 世纪,工业化发展推进规模化进程,加速了社会分工。社会分工是社会进程中的组织化过程,而职业伦理作为医者的集体意识超越传统的个体意识,诉诸一种具有功能性职业规范和共同生活确定其集体权威。在自由竞争环境下,医疗机构化和医学职业化催生医疗乱象和医德失范。为回应医学实践中的伦理问题,帕茨瓦尔以“医生职业”为关键词,规定了医生的临床道德义务、
11、同业的道德义务等。学科化捕捉到利益驱动带来的伦理挑战,开启从朴素德性到近代规范的变迁,并走向伦理与法律的融合。在此阶段,公共利益如科学利益和人类利益开始进入医学视域。但是,规范性研究伦理的阙如,叠加政治权力的贪婪对于医疗的僭越和非理性行为,导致医学研究侵犯受试者权益的现象时有发现。二战期间纳粹德国和日本 731 部队惨无人道的人体试验,美国的塔斯基吉梅毒研究、在委内瑞拉的性病试验等正是这种灾难的注脚。为回应人类医学研究问题,赫尔辛基宣言涉及人的健康相关研究国际伦理准则等国际性伦理规范应运而生,并与时俱进修订完善。进入生物医学时代,医学研究的重要性日益凸显。医学伦理从传统纯粹的治疗伦理延展到医学
12、伦理,角色更多元,涉及个体、机构等,利益更为复杂。从试验者和受试者关系看,这延续了传统尊重受试者权益和保护受试者安全的价值理念。由于医学研究具有追求人类知识普遍化的公共属性,所以涉及公共利益和个人利益关系问题。新医科是工业革命 4.0 和生命医学科学革命 3.0 背景下,依托创新型、科技型和综合性的教育理念,追求建构多学科交叉融合的专业结构,开启医教产研协同的人才培养模式。可以说,新医科意味着医学从教育理念到行为范式的变革。或许有学者认为,新医科并未改变医学的根本性质,是理工技术在医学领域的应用,只是近现代医学的继承。应该说,新医科依旧是医学使命发展的必然,也是医学“能力”提升的表现,但并非近
13、代医学的简单延续。不同于传统医学仅仅以疾病作为对象,新医科不仅带来脑科学、心灵和认知科学的突破,直面人的思维和人体自身,甚至改变人的本质,由此带来对于现代价值范式的突破。新医科语境下,医科与人工智能、大数据、生物新材料等新型技术融合,加入了精准医学、转化医学、智能医学等概念。相应地,医学伦理也涉及精准医学伦理、数字医学伦理、智能医学伦理等分支。可以说,它进一步拓宽了生物医学伦理的外延,并填补临床伦理与公共卫生伦理的鸿沟。由于新医科的临床应用更多涉及研究领域,在研究范式上大大不同于传统医学。它打通医学与社会之间的传统壁垒,填补个人利益与公共利益的鸿沟,引发个体善和公共善的新问题。简言之,由于医学
14、的使命从诊疗疾病到维护健康,医学伦理从传统的临床伦理延展至医学研究,从疾病伦理拓展至健康伦理。当然,并非所有健康伦理都属于医学伦理,如基于生态伦理、体育运动、个人生活习惯则并非属于医学伦理。2新医科语境下医学伦理面临的挑战和归因新医科因依托人工智能、大数据类器官以及基因工程等新型生物技术,打开了医学伦理学的公共性向度。医学伦理的传统强调“病人利益至上”德性论,近代形态确定了病人自主的权利理论,二者在本质上都是“维护病人福祉”,现代医学需要兼顾病人“个体善”和社会“公共善”。在实践中,医学伦理面临的挑战既沿袭传统的利益主线,并叠加现代的权力和新型科技两个维度。2.1利益冲突:医学伦理主线的传统形
15、态和现代表达传统观念里,基于信托的医患关系不能以利益来衡量。现实社会中,利益伦理是医学伦理学不可忽视的议题6。按照马克思主义关乎利益和道德关系论述,利益决定道德,道德在本质上是利益的表达。医学道德本质上涉及不同群体的利益问题,核心是医患关系的利益和道德问题。在医疗语境中,利益-道德关系与其社会发展呈现一定的“适配性”。古代医学阶段,为维护病人的健康利益,医生依靠伦理自觉和道德操守让渡自己的利益。依靠一心赴救的职业美德,医生获得了充分的角色认同和社会信任,弱化了医患关系的利益形态。“杏林春暖”“橘井泉香”的典故生动诠释了古代医学典范的美德。道德圣贤式的好医生无疑具有非凡的道德意义,但是其规范性要
16、求面临普遍性难题。进入近代,医疗形态由个体医疗向集体医疗转变,医疗职业化推进医生追求正当利益的合法性,医疗机构化也确证了医院利益的合理性。医疗机构的非慈善性和医生的职业属性决定了医患利益冲突的可能。所谓可能是指一种可能发生的状态或情况,意味着利益发生冲突的方向性,它并未完全封闭利益冲突的现实性,在实践中,它具体表征在实践中。它强调与个体的行动和选择密切相关,涉及人类因自由意志而作出的决策。它关注人的自主性、责任性以及行为的后果,它给予人们以选择的自由,同时承担着选择可能带来的后果。计划经济条件下,当时的社会形态和严苛的制度设计切断了医患之间的利益冲突。在市场经济阶段,社会资本的介入和医者逐利驱
17、动的觉醒,医方收入与药品、技术之间联系被放大。个体作为独立主体的经济利益得到社会承认,民众的医疗需求快速增长。政府改革医疗机构的制度设计是放权让利和自负盈亏,医院考核指标为经济利益和门诊量、住院数,无疑强化了医疗机构的逐利性。应该说,鼓励社会资本进入医新医科语境下医学伦理的实践挑战与理论突围陈化医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期2Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.733 疗是我国一以贯之的政策,目的在于通过社会资本减轻财政压力并实现帮扶公立医院。但是,资本加剧了医学的异化和医生身份的转变,催生了
18、医方的“集体无意识”和“有组织的不负责任”行为。以药养医政策似乎默许了这种行为,并带来了医药资源的大量浪费,为纠偏而产生的以技养医也未摆脱过度医疗的病症。多重利益捆绑而不是纯粹个体利益让医务人员纠缠于经济利益、病人健康和职业道德之间。尽管国家不断加强公立医院制度改革,提高医疗保险在公民健康中的杠杆作用,以满足人民高质量的健康需求。应该说,显著成效中并未完全屏蔽医患利益冲突的可能性。从 2005 年的天价医药费到 2023 年的芜湖市第二医院案,医疗超量开药、重复收费等乱象,彰显了“医患利益”的主线。实际上,我们并不能否定资本对于国民健康的价值。基于微观和宏观的多层线性模型研究表明,经济社会资本
19、对于居民健康有显著的促进作用,地区医疗治理水平对于居民健康有显著正向影响,对于经济社会资本居民健康关系具有调节作用7。新医科语境下,医学伦理的挑战兼顾传统的利益模式和现代社会的表达形式,彼此交叉相互纠缠。新医科的诸多技术具有创新性和研究性,导致在临床治疗和研究中的挑战呈现不同形态。在临床中,创新性疗法应该以病人最佳利益为旨趣。但是医院追求创新性疗法和高端治疗带来社会影响和经济利益,从而影响病人利益。一个典型案例就是“魏则西事件”:身患滑膜肉瘤的魏则西在绝望之时,被百度竞价排名靠前的医院吸引,在借钱卖房接受该医院吹嘘“采取斯坦福大学的最新技术肿瘤生物免疫疗法”的治疗之后,病人死亡。权威机构的调查
20、结论是:该医院存在着科室违规合作、发布虚假信息和医疗广告误导病人和公众等诸多违法违规行为8。医院行为的逻辑就是利益驱动带来的违规操作,尽管卫生行政机构明确“禁止医院科室承包”,但是利益驱动使医院做出了越界的行为。“基因编辑婴儿案”也是资本驱动下医疗违法操作的具体表现。新医科技术迭代更新的速度前所未有,市场先机带来巨大的利益诱惑,使诸多医院在模糊地带铤而走险。为此国家加强了新型技术研发和临床应用的伦理审查,以规避带来的利益冲突和道德风险。2.2新医科语境下权力对于医学伦理的僭越如果说利益问题是医学伦理的主线,那么权力成为医者侵犯病人利益的媒介。问题在于,医生何以可能具有权力,医生权力如何干预甚至
21、僭越医学伦理?传统地看,权力被定义为“被许可的支配能力”,作为政治范畴属于公共机关。为此,医者并未拥有真正意义上的权力。关键在于,医者掌握的专业知识能否赋予他们权力?对此,有两种观点:其一,知识权力无关论。知识揭示事实真理的理论,其特点在于追求真理。知识分子需要敢于挑战权力,知识并未赋权医生。其二,知识赋予义务论。医者拥有专业知识,赋予他们对于众多义务的接纳,核心义务在于“获得信任并值得信任”“利用专业知识促进病人和社会福祉”9。应该说,这两种观点都看到了医者的责任、知识与权力的差异。但是对于权力的褊狭理解和医者责任的张扬,否定了知识赋予权力的可能性。某种程度上,专业知识也是一种权力。从逻辑上
22、讲,医学知识也塑造医学权力。福柯10以话语为载体建构知识话语权力的思想体系,“知识即话语,话语即权力”。话语是载体,知识是表象,而权力是实质。作为一种秩序,话语表征一种结构性的权力。知识在权力制约中形成和发展,没有脱离权力关系的抽象知识;权力在特定的知识背景和知识结构中塑造,知识本身就是权力。权力与知识之间的持续相互作用表明,只有在权力和知识的勾连中才能把握权力的实质,理解了现代主体。在规训和惩罚的框架下权力是“全景监视”;在临床医学的视界中权力表达为“凝视”。福柯考察了分类医学和解剖医学两种模式下的权力方式。他认为,分类医学代表了古典的统治权,规划了疾病形态的内在逻辑,以相应的特质对病人进行
23、“镶套”。分类医学的“特质”解释连接疾病的基本“实体”与病人的实在实体并非定位点和时间延续而是“特质”展示了其权力范式。在分类医学中,病人是被淡忘和压抑的,因为病症挑战了医学辨识并蒙蔽了真理。解剖临床学将目光镶进病灶、器官甚至组织,通过凝视和语言的运作模式设置医学门槛。隔离病人、穷人、异常之人的现代大型医院,在临床实践中形成了以征候关系为基础的现代医学知识。这种知识通过医生普遍性的凝视,悬置了个体身体的个别差异,将病患的身体纳入医学知识型的装置之中,从而实现了临床医学知识体系的科学性权力11。在临床经验中,凝视作为承载分析功能的维持逻辑运作的感知行动,没有拒斥理性的纯粹观察。虽然凝视并不期待成
24、为规划疾病的权力,但因为与疾病拥有共同的逻各斯和语法模式,以默默的揭发形式宣示了疾病真相。通过对疾病和死亡的全新解读,凝视确立自己的权威。正是从分类医学向解剖医学的发展,权力位移推动了现代临床医学的诞生12。新医科依托其复杂性,不断强化医学的专业特征和权力属性。医学权力对于医学伦理的挑战主要表现在两个层面:其一,实践层面,权力异化对于医学道德的挑战。杜治政教授13曾撰写专文聚焦医学权力的八大特点、具体表现及其治理举措,在此不做赘述。其二,理论层面,专业权力对于医学伦理的挑战。专业知识是医者权力的基础,是诊断和治疗的前提条件。医学专业知识奠基于医学本身的发展,具有较强的专业性和时代性。其对于医学
25、伦理的挑战表现为,医学专业能力的发展挑战了医学道德规范。医学道德规范既有经验的总结,又具有地域性和时代性特征。医学专业性是医学领域理性的重叠共识并被证明是正确的,赋予医学自治性和相对独立性。专业知识确定了专业的中心位置,并授权专业人员在医疗实践中的专业权威性。但医学专业的开放性和快速发展不断提出新的命题,器官移植、辅助生殖技术甚至协助病人死亡,都要求新医科语境下医学伦理的实践挑战与理论突围陈化医学与哲学 2024年 1月第 45卷第2期总第 733 期Medicine and Philosophy,Jan 2024,Vol.45,No.2,Total No.7333医学伦理做出回应。新医科强化
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