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解剖型肝切除对左外叶肝癌患者预后的影响 通讯作者，：南京 东部战区总医院普外科司安锋，左 莹，郝保兵，王兵济，刘现忠，江 涛【摘 要】目的 探讨解剖型肝切除术对位于左外叶（或段）肝癌患者长期预后的影响。方法回顾性分析 年 月至 年 月期间接受手术治疗的肝癌患者的临床病理资料。利用 回归模型分析影响肝癌患者复发的独立危险因素。采用 法绘制生存曲线，并行 检验。采用 比例风险回归模型分析影响肝癌患者术后复发和总生存的独立危险因素。结果 纳入的 例患者中，例（）接受了解剖型肝切除，例（）接受了非解剖型肝切除。多因素 回归分析显示，非解剖型肝切除是影响肝癌患者术后复发的独立危险因素（，：）。解剖型肝切除患者术后 年复发率为 ，显著低于非解剖型肝切除患者的 ，差异有统计学意义（）；解剖型肝切除患者术后 年生存率为 ，显著高于非解剖型肝切除患者的 ，差异有统计学意义（）。多因素 回归分析结果显示，非解剖型肝切除、微血管侵犯和卫星灶是影响肝癌患者术后复发和总生存的独立危险因素（）。结论 对于位于左外叶的单发肝癌患者，解剖型肝切除术可以降低术后复发率，改善长期生存。【关键词】肝细胞癌；解剖型肝切除术；复发；长期生存中图分类号：文献标识码：文章编号：（），：，：【】（）（），（）（），（，：），（），（），（）【】；肝细胞癌（简称肝癌），是世界上最常见的恶性肿瘤之一。目前，肝切除术是肝癌的主要治疗方式 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，之一。然而，由于术后复发率高，患者长期预后仍不理想。近年来，文献报道解剖型肝切除术根治肝内转移灶具有更大优势，可以取得更好的预后。为了保证手术的安全性，非解剖型肝切除术仍经常用于治疗肝癌患者，特别是对于伴有肝硬化的肝癌患者。然而，解剖型肝切除术的疗效是否真的优于非解剖型肝切除术仍然存有争议。近期，一篇 分析显示接受解剖型肝切除术的肝癌患者长期预后优于非解剖型肝切除术，但是该文献同时指出，纳入的大多数研究存在异质性，结论的可靠性可能会受到选择偏倚的影响。肝癌的位置对于手术方式的选择非常重要，例如位于中肝叶和肝边缘的肝癌，手术方式的选择和技术上的难易程度是完全不同的。肝脏解剖位置的变异和肿瘤位置的不同会使临床疗效的准确评估变得相当复杂。因此，有必要根据肿瘤位置的不同，分别比较解剖型肝切除术和非解剖型肝切除术对长期预后的影响。本研究将比较解剖型肝切除术和非解剖型肝切除术对位于左外叶（或段）肝癌患者长期预后的影响。资料与方法 纳入及排除标准回顾性分析东部战区总医院秦淮医疗区肿瘤科在 年 月到 年 月期间连续收治肝癌患者的临床病理资料。纳入标准：（）术后病理证实为肝细胞癌；（）术前未接受抗肿瘤治疗；（）术前 年内没有其他恶性肿瘤史；（）级；（）切除；（）肿瘤单发。排除标准：（）复发性肝细胞癌；（）术前肿瘤自发性破裂；（）肝硬化合并重度门脉高压；（）肿瘤距离下腔静脉、门静脉主干不足 ；（）术中发现术前检查未发现的转移灶；（）肿瘤侵犯门静脉、肝静脉或胆管；（）术中联合消融治疗；（）资料不完整；（）围手术期死亡；（）失访。本项研究获得了医院伦理委员会的批准。最终有 例患者纳入本研究。手术方法所有患者的手术均以完全切除肝癌并保留足够肝切缘为目的。利用术中超声探查可能存在的子灶，并辅助手术切除。对于术中发现的局部肝外侵犯和子灶，只要术中评估可以安全完整切除即予以切除。解剖型肝切除定义为以肝脏 肝段为基础，将肿瘤所属肝段及相关门静脉系统支配区域规则性切除；其他不以肝段解剖为基础的切除方式均归类为非解剖型肝切除，例如肿瘤剜除、楔形切除及广泛切除等。术后管理及随访所有患者出院后均进行常规随访，术后前 年每 个月随访一次，以后每 个月随访一次。在每次随访期间，患者均进行体格检查和血清肿瘤标志物检查、血常规、肝肾功能检查和腹部超声检查，每 个月进行 次 或 检查。如果有可疑肿瘤复发，以上所有检查均可遵医嘱提前进行。对证实肿瘤复发或转移者，给予肝移植、手术切除、选择性肝动脉化疗栓塞、消融、放疗、系统治疗等或联合治疗。患者预后信息的获得是通过随访记录、电话和信件等方式。本研究终点是术后复发和总体生存。总生存时间（）定义为自患者接受手术至患者死亡或者最后一次随访的时间间隔；无复发生存时间（）定义为自患者接受手术至初次复发或死亡的时间间隔。随访的截止日期为 年 月 日。统计学分析采用 版软件进行统计学处理。计数资料的比较采用检验或 精确概率法，连续变量的比较采用 检验或非参数检验。采用 回归模型分析影响复发的独立危险因素。采用 法计算生存率，生存分析的比较采用 检验。采用 比例风险回归模型分析影响患者预后的独立因素。以 为差异有统计学意义。结 果 临床病理特征 例肝癌患者中，例（）接受了解剖型肝切除，例（）接受了非解剖型肝切除。解剖型肝切除患者中，例（）接受了段切除，例（）接受了左外叶切除，例（）接受了左半肝切除。所有患者肝功能均为 级，中位年龄 岁，男性 例，女性 例，例患有肝硬化。见表。影响肝癌患者复发的危险因素 例肝癌患者中，例复发，例未复发。复发患者与未复发患者相比较，在输血、肿瘤直径、微血管侵犯、卫星灶和解剖型肝切除方面的差异有统计学意义（）。单因素 回归分析显示，输血、肿瘤直径 、微血管侵犯、卫星灶和非解剖型肝切除是影响肝癌患者复发的危险因素。多因素 回归分析显示，非解剖型肝切除是影响肝癌患者复发的独立危险因素。见表、表。临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 例肝癌患者的临床病理特征临床病理参数百分比（）年龄（岁）性别 男 女 阳性 阴性（）肝硬化 是 否 输血 是 否 肿瘤直径（）微血管侵犯 阳性 阴性 卫星灶 是 否 分化程度 中、高 低 辅助 是 否 分期 解剖型肝切除 是 否 注：乙肝表面抗原；：甲胎蛋白；：中性粒细胞和淋巴细胞计数比值；分期：中国肝癌临床分期表 肝癌复发组与未复发组间临床病理特征的比较临床病理参数复发组（）未复发组（）年龄（岁）（）（）（）（）性别 男（）（）女（）（）阳性（）（）阴性（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肝硬化 是（）（）否（）（）输血 是（）（）否（）（）肿瘤直径（）（）（）（）（）微血管侵犯 阳性（）（）阴性（）（）卫星灶 是（）（）否（）（）分化程度 中、高（）（）低（）（）辅助 是（）（）否（）（）解剖型肝切除 是（）（）否（）（）临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 影响肝癌患者复发因素的 回归分析变量单因素分析多因素分析（）（）年龄（岁 岁）（）性别（男性 女性）（）（阳性 阴性）（）（）（）（）（）肝硬化（否 是）（）输血（是 否）（）（）肿瘤直径（）（）（）微血管侵犯（是 否）（）（）卫星灶（是 否）（）（）分化程度（低 中、高）（）辅助（是 否）（）解剖型肝切除（否 是）（）（）注：乙肝表面抗原；：甲胎蛋白；：中性粒细胞和淋巴细胞计数比值 生存情况 本研究的中位随访时间为 个月（：个月）。截止到末次随访日期，纳入的 例患者中，例发生了肿瘤复发，例在随访期间发生死亡，例仍然存活，其中，例伴复发生存，例无复发生存。在死亡的 例患者中，例死于肿瘤复发，例死于消化道出血，例死于其他原因。影响预后的因素分析全部患者术后 年、年和 年复发率分别为 、和 ，年、年和 年生存率分别为 、和。全部患者中，解剖型肝切除患者术后 年、年和 年复发率分别为 、和 ，非解剖型肝切除患者术后 年、年和 年复发率分别为 、和 ，差异有统计学意义（）。解剖型肝切除患者术后 年、年和年生存率分别为 、和 ，非解剖型肝切除患者术后 年、年和 年生存率分别为、和 ，差异有统计学意义（）。单因素分析结果显示，非解剖型肝切除、输血、肿瘤直径、微血管侵犯和卫星灶是影响肝癌患者术后复发和总生存的危险因素（）。多因素 回归分析结果显示，解剖型肝切除、微血管侵犯和卫星灶是影响肝癌患者术后复发和总生存的独立因素（）。见图、表 表。讨 论研究发现，肝癌通过肝内门静脉系统进行肝内播散，一些小的播散灶在术前影像未能及时发现，因而会引起肝内复发。解剖型肝切除术以 肝段为基础，将肿瘤所在区域肝段及相关门静脉系统支配区域进行规则性切除，因而在根治肝内转移灶方面具有更大优势，可以取得更好的预后。非解剖切除术通常用于因慢性肝炎或肝硬化导致肝功能储备相对恶化的肝癌患者。然而，解剖型肝切除是否比非解剖型肝切除具有确切的疗效优势仍然存在争议。现有研究纳入的人群具有显著不同的临床病理特征，包括肝硬化程度、吲哚菁绿（）清除率、肝功能储备、肿瘤标志物水平、肿瘤大小和数目等。另外，不同的研究在解剖型肝切除定义的理解和手术技术的应用方面也存在极大差异。这些差异可能是导致结论存在争议的重要原因。另外，肝脏解剖结构本身也存在极大的变异，肿瘤位置的不同会导致完全不同的手术难度和患者的临床病程。肝脏解剖位置的变异和肿瘤位置的不同会使临床效益的准确评估变得相当复杂。此前，外科医生对肝脏解剖的理解主要是为了创新肝脏切除手术方法。然而，随着研究的深入，解剖学位置对肝癌患者预后的影响也值得关注。等在解剖部位的基础上建立了一个评分系统，发现该系统可以很好地预测术后复发情况。等纳入了 例肝癌患者，发现肿瘤的解剖位置对肝切除术后的复发和长期生存有显著影响。因此，为了更准确地评估解剖型肝切除术对 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 影响肝癌患者术后复发率和总生存率的单因素分析变量复发率（）年 年 年总生存率（）年 年 年年龄（岁）性别 男 女 阳性 阴性 （）肝硬化 是 否 输血 是 否 肿瘤直径（）微血管侵犯 阳性 阴性 卫星灶 是 否 分化程度 中、高 低 辅助 是 否 解剖型肝切除 是 否 注：乙肝表面抗原；：甲胎蛋白；：中性粒细胞和淋巴细胞计数比值 临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，：复发率；：总生存率图 解剖型肝切除和非解剖型肝切除患者术后复发率和总生存率的比较表 影响肝癌患者术后复发率和总生存率的多因素 回归分析变量 年复发率 年生存率（）（）卫星灶（是 否）（）（）解剖型肝切除（否 是）（）（）微血管侵犯（阳性 阴性）（）（）预后的影响，有必要根据肝段解剖部位的不同，分别比较解剖型肝切除术和非解剖型肝切除术对长期预后的影响。左外叶（或段）结构相对简单，相邻接壤肝段少，解剖变异相对较小。为了更准确地评估不同手术方式的疗效，本研究单独纳入了位于左外叶（或段）的单发肝癌患者，结果发现解剖型肝切除术可以改善此类肝癌患者的长期预后，结论具有相对更好的可靠性。为了阐明解剖型肝切除术对预后的真正影响，本研究采用了严格的纳入和排除标准。只有同时适合解剖型肝切除术和非解剖型肝切除术治疗的患者才被纳入统计分析，所有患者均由同一组经验丰富的外科医生按照相同的手术方式进行手术，并严格控制手术质量。在手术过程中，主刀医生或助手的手可能会压迫肝脏和肿瘤，因而增加了癌细胞肝内转移的可能性。为了克服这个问题，主刀医生和助手均采用了“”原则。在我国，的肝癌患者合并有肝硬化。肝硬化是影响手术治疗方式选择的重要因素，很多患者因为肝硬化及其并发症导致失去了手术机会。临床医师往往受限于患者肝硬化程度和剩余肝体积而被迫选择非解剖型肝切除术。文献报道，左外叶体积约占全肝体积的。对于位于左外叶肿瘤，左外叶切除术对剩余肝体积影响较小，不需要担心术后肝功能不足或肝衰。等发现行腹腔镜左外叶切除和开腹左外叶切除的患者其预后相近，即使肿瘤大于 ，组间比较也无统计学差异，可见左外叶切除手术简单易行，对于经验不丰富的中心也可以顺利进行。另外，等进行了一项回顾性队列研究，纳入了 例肿瘤位于左外叶的肝癌患者，通过倾向性评分配对法选取了 对患者，结果显示接受左半肝切除和接受左外叶切除的患者无复发生存率进行比较，差异无统计学意义。以上研究结果均提示，对于肿瘤位于左外叶的肝癌患者，完整的左外叶切除可以带来足够的获益，没有必要扩大切除至左半肝切除，特别是剩余肝功能不足的肝硬化患者。本研究尚存在一定的局限性：首先，此研究为单中心回顾性研究，不可避免地会导致选择偏倚；其次，本研究样本量相对较小，结果需要大样本多中心研究进一步证实。参考文献 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局 原发性肝癌诊疗指南（年版）中华消化外科杂志，（）：，（）：，临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，：（），（）：，（）：，？，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：收稿日期：；修回日期：临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，