中医辨证治疗糖尿病便秘研究.doc

中医辨证治疗糖尿病便秘研究

　　摘要：便秘是发病率较高的糖尿病神经性病变的并发症，近年来国内外对其研究不断深入，本文就中西医对其认识以及中医治法治则进行综述。
　　关键词：糖尿病便秘；中医辨证；治则；治法
　　近年来糖尿病患者的发病率呈逐年提高的趋势，伴随而来的便秘这种并发症更是严重降低患者的生活质量。临床观察可见在糖尿病患者中大便秘结的发病率很高，主要表现为有糖尿病病史且大便干结，排便费力，排便时间增加，大便次数减少，粪便在体内滞留时间过长，轻者3～5 d，重者可达1 w以上，更有甚者需要灌肠才能解下，严重影响患者生活质量。从中医角度来看此病有多种治法治则，临床治疗应注意辨证论治，根据具体病情遣方用药。
　　1糖尿病便秘的病因病机
　　1.1糖尿病便秘的西医认识 现代医学认为糖尿病便秘的主要病因是由于长期高血糖而导致的肠胃植物神经受损使得胃动力低下、胃排空延迟，导致患者大便长时间在肠道停留，水分过度吸收，大便干结不易排出而导致便秘。便秘使患者生活质量下降，影响患者情绪，使胰岛素抵抗增加，各种激素如肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等分泌增加，成为血糖升高的诱因之一。
　　目前西医治疗便秘主要根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗，包括一般生活治疗、药物治疗、心理疗法、生物反馈训练和手术治疗等，以恢复正常排便生理。
　　1.2糖尿病性便秘的中医认识 糖尿病的中医辨证应属"消渴"范畴，其病变的脏腑为肺脾肾。肺气不足，则津液不布，肠枯而便秘；脾气虚弱而至运化功能减退，其升降失司，津液不能化生输布，则肠道干枯，大便难下。肾主藏精、主二便、主纳气，其开窍于二阴。肾气不足推动无力，或肾阳不足，温煦无力，以致大便难下。由此可见糖尿病便秘也有其自身的特异性。
　　古代医家对此多有阐述：《诸病源候论大便难候》中指出引起便秘的病因多与五脏不调阴阳寒热虚实有关。金元时期的《医学启源六气方治》中首次提出虚秘、实秘之别，且主张虚秘责气，实秘责物。这种虚实分类治疗经后世的不断发展和充实，至今仍是临床上论治便秘的纲领。张景岳在《景岳全书杂证谟秘结》中把便秘分为了阴结阳结两类，有火的是阳结，无火的则是阴结，进一步阐明了两者的病机与治则。《丹溪心法燥结》中认为便秘是因为血少。
　　2糖尿病便秘的中医治法治则
　　2.1从润肠行气泄热论治 新康何大夫[1]认为消渴的病机多为迁延日久，阴津亏损、燥热内盛，易致气、血、阴、阴阳虚衰，并常与热盛、湿热、气滞、血瘀等互结而呈现虚实夹杂之象，这些因素一旦影响到大肠的传导功能极易引发便秘。
　　何氏以消渴润肠方治疗糖尿病便秘，方中以生地配知母并且加麦冬、玄参、白芍、石斛滋阴生津来增液以行舟；火麻仁、郁李仁合用调节大肠气血，柏子仁润肠通便，桃仁活血润肠，且此四药俱有良好的润肠作用；生何首乌养血滋阴、润肠通便，当归养血活血，二药配合生地滋阴养血，以润肠燥；枳实、木香可下气宽肠助通便。临证时随症加减为：气虚酌加生黄芪、白术；血瘀酌加三七、川芎；阴虚明显酌加天花粉、乌梅；腹胀明显酌加厚朴、紫苏梗；湿热蕴结酌加大黄、莱菔子。全方共奏滋阴清热、养血活血、行气解郁、润燥通便之功。
　　结果显示，患者各项指标在采用此方治疗后均见明显好转，临床总有效率达90.0%，疗效显著；治疗后治疗组FBG>P2hBG及HbA1c均低于对照组，说明患者的血糖也得到改善。
　　2.2从补肾润燥论治 在《素问阴阳别论》中认为肠胃结热，口渴善饥，津液枯涸，发为消渴。消渴的先天因素是素体阴虚和肾精亏虚，后天因素是阴津亏损，燥热炽盛，燥热盛则更伤阴精气血，进而脏腑失调，引发消渴。《证治汇补秘结》中认为肾主五液，肾阴亏虚致津液耗竭而大便燥结。《辨证录大便秘结门》认为肺能生水，且与大肠相表里，滋阴润肺可救大肠燥结之急。张氏[3]认为糖尿病便秘是由于胃肠燥热，阴液亏虚，肠失濡润所导致；长时间便秘，血气耗伤，气虚则无推动之力，便秘更加严重。吴氏[4]认为肾、肺、大肠、脾等脏器与糖尿病便秘关系密切，其中两个核心病因和病机是"燥"和"结"。
　　裴氏[2]针对糖尿病便秘"燥"、"结"的病机，临证采用润通之法。方中肉苁蓉、黄精、牛膝、玄参补益肾阴肾精，增液以行舟；决明子润肠通便，适用于肠燥所致便秘；当归补血活血、润肠通便；瓜蒌仁、桃仁、杏仁油脂类含量高，润肠作用较好，且杏仁开宣肺气，配合莱菔子可通肠腑；枳壳下气宽肠助通便，升麻升清阳降浊阴；知母滋阴降火，防止阴虚生热。临证时需随症加减：体虚疲劳且易汗的，加生白术、炙黄芪；口干，加天冬和天花粉；腹胀痛，加厚朴、紫苏梗；大便秘结严重的，加制大黄；阴虚有热，加焦栀子、生地黄和蒲公英；小便频数，加芡实和益智仁；视物模糊，加菊花、枸杞。
　　临床观察中显示，润通方总有效率高于对照组，且便秘症状缓解的时间也较对照组短。
　　2.3从益气健脾论治 常州市袁群[5]认为：糖尿病患者或因胃肠津液耗伤，燥热内结，而致使肠道干枯，大便干结；或因久病气阴耗伤，气虚而导致大肠传导无力，阴伤津亏则不能有效维持大肠润泽，从而导致便秘。治疗上应以润肠滋肾、益气健脾为主。
　　袁氏以益气健脾滋阴润肠剂治疗此病，方中黄芪、白术、太子参、淮山药益气健脾，促进大肠传导；何首乌、苁蓉、当归、生地黄滋阴生津、益肾养血；火麻仁润燥滑肠，枳壳、厚朴可以条畅气机、加强推动之力；炙甘草补中益气，调和诸药。诸药相合，益气增液，润肠通便。全方通便作用缓和，重在扶正固本，调整肠胃功能。临床应用总有效率为88.1%。
　　2.4从益气增液论治 浙江陈氏、郑氏[6]应用黄芪养阴润燥方治疗此病，随证加减。作者认为其病机主要为燥热偏盛，阴津亏损。方中用生地、玄参、麦冬滋阴生津，黄芪补益脾气，佐陈皮理气行滞，辅以杏仁降气润肠，肉苁蓉、火麻仁温补肾阳、润肠通便。全方既能攻下，又不伤正，临证时随证用药。实验结果显示，此方治疗糖尿病气阴两虚型便秘疗效满意。 　　曹氏[7]认为其病机总离不开气阴两虚，肠燥失润，气机郁滞，通降失司。阴虚气虚导致血瘀，瘀血内结，致肠道失于濡养，导致大便秘结。脾虚则清阳不升，污浊之气不能排出，故其方中大剂量使用黄芪以补脾肺之气，配以白术，茯苓健脾益气，以通腑气，肺气充足，则大肠传导有力。生地、肉苁蓉、白芍、何首乌养阴润燥，增液行舟。枳实、厚朴行气通腑。枳实、白芍，行气和血。桃仁活血祛瘀，润肠通便。紫苑降气理肺，开上窍以通下窍。诸药配合从而达到益气滋阴，润肠通便的目的。临床应用效果显著。
　　2.5从健脾理肺论治 周鹰[8]认为粪便虽然出于魄门，然而大肠内糟粕下行排出体外还需要脾气的传输和肺气的输降。肺气的壅滞和脾虚的失运常导致大肠传导失司。大肠传导迟缓，糟粕难于下行，而成便秘。肺脾两脏气血不足随着糖尿病病程的进展而出现，便秘因此而生。
　　作者拟健脾理肺汤治疗，方中白术为君，补脾气以助运化；紫苑为臣，理肺降气，开上窍以通下窍；佐药用肉苁蓉，润肠通便而不伤正气；使药为枳壳、升麻，一升一降，条畅气机，全方共奏运肠通便、健脾理肺之效。临证加减为：肠燥内热、阴血亏虚、粪便坚硬者可加玄参、麦冬、生地、首乌、大黄等；粪质粘腻、湿浊滞肠者可加半夏、苍术、厚朴、瓜蒌等；肺失清肃、咳嗽胸闷可加麻黄、桔梗、杏仁等；血瘀者可加桃仁、当归。治疗50例患者，总有效率为92%。
　　2.6从瘀热互结论治 徐州黄永俨[9]认为此病的根本治则为攻补结合，通积下滞，调整脏腑阴阳气血的平衡，当以"下之而勿伤正气"为原则。方用桃核承气汤加减。临证加减为：气滞者酌加槟榔、枳壳，气虚者酌加黄芪、党参，血虚者酌加肉苁蓉、归尾，阴虚者酌加生地、玄参。方中大黄、桃仁二药并用，瘀热并治；桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀；芒硝软坚散结，助大黄通便泄热；甘草调和诸药。诸药合用，共奏泄热通下、逐瘀活血之功。以此法治疗糖尿病便秘患者22例有效率为100%。
　　2.7从温中健脾论治 刘学勤[10]认为：糖尿病基本病机是燥热内盛、阴津亏耗。津亏肠燥，水不行舟，易出现便秘；若加之消渴日久不愈，或久服泻下之剂，或年老体弱，脾胃虚弱，升降失常，运转无力，则更易引发便秘。患者多脏腑失调，阴阳错乱，中气败坏，若不用药常五六日不大便，腹痛纳差，神疲面黄，口淡乏味，虚不胜攻，若用大黄之类的攻下药，初则有效再用则无效，久病必加重病情。方用理中汤加减化裁，取其塞因塞用，补中求通之意。方中用人参，益气生津止渴、健脾补肺，炙甘草甘平，缓急止痛、健脾益气。二药相合，补气养阴；白术甘辛，补气健脾，干姜辛温，二药相伍，辛以和阳，又与人参相合，可化燥气，温而不伤津液，干姜镇守中焦，以其辛温之性助人参、白术之健运，行甘草之迂缓，使补而不滋腻，振奋中气，恢复机能，运化正常，则大便可不攻自通。临证时可适当的加减，疗效可靠。
　　从所收集的文献中我们看出，在治疗糖尿病便秘的过程中，医生的切入点各有不同。有医生从病理产物进行论治，如：血瘀、气滞、痰凝等等；有的医生从脏腑之间的关系进行论治，如：肝脾失和、脾胃失和等等。但是无论是从脏腑还是从病理产物入手，都有一个共同点，就是要根据具体症候辨证治疗，针对性的遣方用药，调节脏腑之间的关系，消除各种病理产物，恢复肌体的正常生理功能，从而减少患者的痛苦，提高患者的生活质量，最终达到治疗的目的。
　　参考文献：
　　[1]何晓航.消渴润肠方治疗糖尿病性便秘40例临床观察[J].新中医，2014，46（5）：148-150.
　　[2]裴琴润.通方治疗糖尿病便秘疗效观察[J].上海中医药杂志，2012，46（10）：46-47.
　　[3]张银开.腹结穴埋针治疗糖尿病便秘临床观察[J].上海中医药杂志，2011，45（1）：66-67.
　　[4]吴义.春风疏雨润法治疗糖尿病便秘[J].上海中医药大学学报，2009，23（6）：36-39.
　　[5]袁群.益气健脾滋阴润肠剂治疗糖尿病便秘62例[J].陕西中医，2008，29（9）：1153-1154.
　　[6]陈琪，郑鹏哲.黄芪养阴润燥方治疗气阴两虚型糖尿病性便秘[J].浙江中西医结合杂志.2013，23（4）：309-310.
　　[7]曹静.益气滋阴法治疗糖尿病便秘68例临床观察[J].中国中药指南，2014，12（14）：294-295.
　　[8]周鹰.健脾理肺法为主治疗糖尿病便秘50例疗效分析[J].北京中医，2005，24（6）：159-160.
　　[9]黄永俨.从瘀热论治Ⅱ型糖尿病便秘32例[J].江苏中医，1999，20（11）：18.
　　[10]姚沛雨.刘学勤.辨治糖尿病便秘经验[J].北京中医药大学学报，2009，16（1）：22-23.
　　编辑/肖慧