医疗护理记录书写规范.doc

包头市九原区医院
医疗护理记录书写规范
一、 护理记录书写的基本要求
1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二 、各种护理记录单书写要求
（一）体温单
体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：
患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
2、记录要求：
（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。
（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间制，记录具体时间应到分钟。
（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14日为止，用黑色字体记录。
（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。
（5）体温曲线的绘制要求
①腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示；口腔温度用蓝“●”表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为0.2℃。
②物理降温后30分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。
③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“O”包裹体温蓝“X”。
④异常高温或低温应重测一次。
⑤如体温低于35℃，可画在35℃，并在35℃以下注明“↓”字样。
⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35℃横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35℃横线下竖写“返病房”。
（6）脉搏曲线的绘制要求
脉搏以红色“●”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。
脉搏短绌时，测得的心率用红“○”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满。
（7）呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。
（8）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。体温超过37.5℃的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5℃以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。
（9）体温单设底栏，以记录血压、入量、出量（尿量、各种引流量、出血量等分别记录）、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内（记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数）。以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。灌肠用“E”表示，如灌肠后大便一次则以“”表示，“1”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁或人工肛门用“※”表示。入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。出入量应记录前24小时的数量。根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“+”表示，阴性用黑色（－）表示，药名用黑色笔写。
（10）体重的记录：体重以kg计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。
（11）将皮试药物及结果填写在相应的栏内。
（二）医嘱单
医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单电子病历生成。
1、医嘱的种类：
（1）临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在 12小时内有效地临时备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。
2、医嘱单的种类：
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、医嘱单记录的内容：
（1）长期医嘱单的内容：
患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
（2）临时医嘱单内容：
患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。
4、医嘱内容的顺序为：
护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。
5、医嘱执行和治疗要求：
（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者，要在对应栏内注明执行时间并签全名。
（2）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记医嘱（不得超过6小时）后注明执行时间并签名。
（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：每执行一次后由执行者在临时医嘱内写明执行时间并签全名。经治医生注明停止时间方失效。
（4）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（5）患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。
（6）执行药物过敏试验后，阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（－）表示,药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在体温单相应栏内。
（7）医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。夜班下达的医嘱均记录于医嘱查对本，第二天白班进行核对无误后签名。
（8）不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。
（9）凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。
（10）内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达医嘱时间，应当具体到分钟。
（三）危重患者护理记录单
是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、一级护理患者住院期间护理过程的客观记录。
1、内容：
（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治疗记录单等。
（3）该记录单应填写患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号）、床位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。
2、要求：
（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。护士要及时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。记录间隔时间不得超过2小时。
（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在6小时内据实补记。
（3）护理人员要准确记录患者24小时出入量或根据医嘱记录出入量。入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“－300”（剩余300ml液体倒掉），小结和总结时注意减去300ml。
（5）危重患者护理记录每班应有小结，24小时为一个记录周期，不足24小时按实际记录数进行总结。小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。
（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（四）患者护理评估记录单
1、内容：
2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。
（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写，其余项目以患者实际入院情况进行评估。
（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单”进行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“√”。
（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮危险因素评估单”进行评估，根据“患者压疮危险因素评估单、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内，并在相应方框内打“√”。只评为“高危”后填写分值。
（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。
（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是填写齐全。如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执行”、如只执行部分内容书写“部分执行”，护士签全名。夜班收治的患者两项目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。
（6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“√”，护士签全名。记录时间如：2017.1.2.8:30。自主排尿时间及排气时间记录如：2017.1.2.8:30。住院期间第二次手术重新评估填单。
二、内、外科宣教、健康指导表
1、 内容：
2、 要求：
（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教日期如：2107.1.1,宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。
（2）宣教内容要实际填写，在药物知识指导中，如患者有使用特殊药物，则进行宣教并签名，如没有就不需要宣教签名，（特殊药物根据科室药物使用情况而定）。在检查知识指导栏内，如患者有进行特殊检查，则进行宣教并签全名，并在“项目”后书写特殊检查名称，如没有则不需要宣教签名。（特殊检查根据科室实际情况而定）。
（3）“护士签名”的填写，要按当时实际进行宣教的护士填写，并签全名。
（4）“术前指导”栏，根据手术的术前准备对患者进行术前的各项指导，按实际宣教内容填写并签名。“术后指导”根据患者术后返回病房的情况，制定的护理指导进行宣教并签名。
四、 患者压疮危险因素评估单
1、 内容：
2、要求：
（1）根据Braden压疮危险因素评分表，结合患者实际情况，对“危险因素”内需要进行评估的项目进行评估，并根据评估后所得的相应分数，填写在“评估时间及得分”栏内。
（2）“护理措施”内所有的评估项目要按实际给予患者的护理措施在相应的方框内“√”，评估护士签全名。
（3）根据Braden压疮危险因素评分表，评估所得分数≤12分者，对病人每日评估，分值填写于“患者压疮危险因素评估单”，并填写压疮预报表交于压疮评估小组，如患者是院外带入压疮或在院内发生压疮则要填写压疮上报表交于压疮评估小组，并对对压疮部位进行拍照，留取资料。
五、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单
1、内容：
7-10
18:30
2、要求：
（1）根据患者入院的实际情况及填写说明对危险因子逐条进行评估，评估分值记录于相应的表格内。评估时间如：
（2）给予患者相应的预防措施则在对应栏内“√”，未涉及的措施，则空白不填。
（3）预防效果是第二周评估第一周患者有无发生跌倒，如发生跌倒则在第一周的“发生跌倒”栏内“√”，如未发生跌倒则在第一周的“未发生跌倒”栏内“√”。
六、 患者自理能力评估单
1、内容：
2、要求：
（1）根据患者入院时的实际自理能力结合填写说明对患者进行评估，评估分数填入相应的栏内。
（2）患者入院后自理能力有发生变化时，要随时评估填写。
七、 基础护理评估执行单
1、内容：
2、要求：
（1）根据护士每日对患者实施的护理措施，在执行者栏内签执行护士的全名，在床号栏内标明床号。
（2）夜班护士执行后要在夜班执行者对应栏内签全名。如两名夜班护士共同完成此项操作，则将“中班执行者”栏改为“夜班执行者”栏，在对应栏内两名护士均签全名。
1、 保护具应用包括：抬床档、约束带、 。
2、 护士长每周最少查对一次评估单记录情况，并在右下角签全名。
(四)手术护理记录单及术前术后访视单
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录，应当在手术后及时完成。
手术护理记录单
1、内容：
包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所有各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
2、要求：
（1）应填写完整、清楚、无漏项。
（2）巡回护士和器械护士严格核对手术中所用的无菌包，确认合格后将所用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单，双签字，并将所用器械包内的化学消毒指示卡贴于手术护理记录单相应的栏内。
（3）巡回护士和器械护士应在手术开始前共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的数量，并逐项准确记录。
（4）手术中追加的器械、敷料应及时记录，数字时间以“+”号相连。
（5）巡回护士和器械护士在手术结束缝合后应共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知手术医师并记录。
（6）器械护士和巡回护士在手术结束缝合后应再次共同清点台上台下器械、敷料，确认无误后记录。
（7）巡回护士应及时记录每次清点情况并签名，器械护士须在手术结束时及时签名，术毕巡回护士应将手术护理记录单放于患者病历夹中送回病房。
术前访视
1、内容：
术前访视记录的重点包括对患者病情、既往史、目前的生理、心理状况以及术前准备的指导内容，如进手术室的要求、术前饮食、个人卫生、肠道准备等。
2、要求：
通常在术前一日，手术室护士根据手术通知单到病房访视患者，通过翻阅病历、与患者沟通，获得患者相关信息，并针对性的进行健康教育。随着日间手术的开展，此项工作可在病房或手术当日清晨进行。相关项目用黑蓝色中性笔记录
术后访视
1、内容：
①术后访视记录的重点包括：患者的精神、体温、异常情况的识别和处理指导，随访护士签名确认。
②术前术后访视单护士长用黑蓝色中性笔签字后入病历。
2、要求：
对手术患者在术后3天内进行术后访视，了解患者伤口愈合情况，
皮肤情况及手术室护理工作的满意状况与建议。相关项目用黑蓝色中性笔记录。
一、新生儿监护室患儿信息确认单
1、内容：
包括患儿姓名、床号、住院号、患儿左脚印、患儿家长的右手拇指印、入院时（家长签字、与患儿关系、护士签字、家长身份证号码）、出院时（家长签字、与患儿关系、护士签字）、日期
2、 要求：
（1）填写应完整、清楚、无漏项。
（2）主班护士在接待新入院患儿时应认真填写每一项目，患儿脚印应与家长一同采印并核对。
（3）入院信息填入后由家长确认并签字，签字由患儿直系家属签字，如有特殊情况者，请委托人注明关系并签字。
（4）出院时由护士与家长共同核对确认无误后签字，签字由患儿直系家属签字，如有特殊情况者，请委托人注明关系并签字。
二、新生儿入院评估单
1、内容：
包括患儿科室、床号、姓名、性别、日龄、住院号、入院日期、主管医生、责任护士、入院途径、体温、心率、呼吸、体重、哭声、四肢活动度、皮肤/粘膜（特殊情况应在部位处描述）、末梢温度、头部皮肤、口腔情况、脐部感染、喂养方式、排尿、排便、听力情况、处置记录、家属签字、护士签字、夜班护士执行化验记录
2、 要求
（1） 填写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2） 责任护士对患儿的主观资料，客观资料采集后，与患儿家长确认无误后签字，并注明关系。
（3） 如有特殊情况在相应的项目栏其他处注明。
（4）此评估单要求在患儿入院12小时内完成。
三、新生儿室健康宣教指导单
1、内容：
2、要求：
（1）责任护士在新生儿入院时向家属介绍入院的相关须知，由护士、家属签字。
（2）相关知识指导、药物知识指导、检查知识指导在探视日或陪检时由护士宣教后家属签字。
（3）出院指导在患儿出院时，护士根据相关知识进行宣教后签字。

（五）护理交班报告
1、填写眉栏及表格上所列的项目。
2、住院患者动态信息：出院、转科、死亡、入院、转入、危重、特殊检查、手术病人等。
3、夜班用红色中性笔记录填写
（六）护理计划单
1、（问题）：现存或潜在的护理问题，写明相关因素。同一个问题反复出现或更改计划，序号不变。
2、（目标）：
3、（措施）：针对护理问题，以标准护理计划为指导，采取了哪些护理措施，但一般护理如扫床、更单等操作，不必写入护理记录单中，“I”不要求写序号。
4（结果）:指执行措施后的结果如何，现存的护理诊断要在三天内做出评价结果，潜在的护理诊断及可能的护理诊断要在7天内做出评价结果，结果要用文字叙述，不能用代号，如修改计划，要重新提出护理问题。继续执行计划，不必重新提出护理问题。
三、各种护理记录单保存时间要求
1、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单、皮肤护理记录单等停用或出院后立即放入病例中，心电、血压记录单随同病历归档。
2、测温本、基础护理执行单，整本用后保存三年，以备查对。
3、紫外线登记本、消毒记录本、交班报告本用后保存三年。