一般护理记录书写规定(试行).doc

一般护理记录书写规定（试行）
一、 记录的方法及要求 
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
（三）记录方法 明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
（四）记录人员 护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（五）记录格式 为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。
（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。
（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（九）留存时间 患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。
二、记录的内容
（一）首次护理记录 是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。 首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。
（二）住院过程记录  住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
（三）手术患者护理记录　1.手术前护理记录 记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利；回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血；术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类；疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。3.术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。
（四）转入护理记录内容 转入护理记录的内容同首次护理记录。 　　
（五）转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
（六）输血护理记录  记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
（七）出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
护理部
二〇一五年一月

骨科一般护理记录单（参考模板）

日
期
时
间
一般项目
专科项目
临时项目
特殊病情观察
签名
体
温
脉
搏
呼
吸
血
压
血
氧
进
食
睡
眠
二
便
疼
痛
患肢
周径
末
梢
血
运
术肢动脉搏动

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