儿童肺功能检查结果判读.doc

儿童肺功能结果判读
一、概述
1、目的
肺功能检查主要用于：（1）、早期检出肺、呼吸道病变。（2）、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。（3）、评估肺部疾病的病情严重程度及预后。（4）评定药物或其它治疗方法的疗效。（5）、评估外科手术耐受力或劳动强度耐受力。（6）、危重病人的监护（7）、健康体检等。
2、优点
（1）、肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。（2）、肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。（3）、与X线胸片、CT等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段。
3、 适应症
（1）反复咳嗽或伴有喘息；（2）咳嗽持续2~3周以上，抗生素治疗无效；（3）反复“感冒”发展到下呼吸道，持续10天以上；（4）哮喘患儿病情评估；（5）急性发作的呛咳、声音嘶哑、呼吸困难；（6）婴幼儿急性支气管炎、肺炎与哮喘的早期鉴别；（7）其他呼吸系统疾病。
4、 禁忌症
近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查、喉头或声带水肿。
二、肺常规通气功能检测（适用于年龄>5岁的儿童）常用指标及意义
（一）常用指标及意义
1、肺容量：是呼吸道与肺泡的总容量，反映外呼吸的空间，具有静态解剖意义。
　VT（潮气量）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，反映吸气肌功能。
ERV(补呼气量) ：平静呼气末再用力呼气所能呼出的最大气量，吸气肌功能减弱，ERV减少。
IC（深吸气量）：平静呼气末尽力吸气所能吸入的最大气量。由潮气量与补吸气量组成。呼吸肌功能不全、胸廓或肺活动度减弱、气道阻塞等因素可使IC减低。
胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化，
2、肺通气量：是单位时间进出肺的气量和流速，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、呼吸频率和用力大小有关，是一个较好反映肺通气功能的动态指标。
FVC (用力肺活量)：指最大吸气至TLC（肺总量）位后以最大用力、最快速度呼出的气量，正常情况下与肺活量一致，可以反映较大气道的呼气期阻力。可用作慢支﹑哮喘和肺气肿的辅助诊断手段﹐也可考核支气管扩张剂的疗效。
FEV1（第1秒用力呼气量）：指最大吸气至TLC位后第1秒内的呼气量，既是容量测定，也是一秒内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标。
FEV1% FVC（1秒率）：指第1秒钟呼出容积占用力肺活量之比，是判断气道阻塞的常用指标。
MMEF75/25（最大呼气中期流量）：指用力呼气25％～75％肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞（尤其小气道病变）的主要指标。
MVV (最大通气量) ：单位时间内以尽快的呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度进行呼吸所得到的通气量，用以衡量气道的通畅度﹑肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。
3流量与容积的关系（见流量－容积曲线）
流速－容量曲线的特点是呼气相早期流速迅速增至最高值( 最高呼气流速，PEF)，峰值点约位于肺总量位至75％肺总量位之间，其值与受试者的努力程度有关，在呼气相中后期时呼气流量与用力无关，流速容量曲线随肺容积降低而缓慢下降， 逐渐向下倾斜至残气位。主要用于检测小气道阻塞性病变。
PEF (呼气高峰流量)：用力呼气时的最高流速，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标，与FEV1呈高度直线相关。广泛应用于呼吸疾病的流行病学调查﹐尤其对哮喘病情﹑疗效的判断更为实用。PEF昼夜波动率≥20%，对哮喘诊断有意义，且哮喘病人24小时动态观察发现，PEF最低值常在凌晨0～5时出现。
FEF25（用力呼气25％肺活量的瞬间流速）：反映呼气早期的流速指标。
FEF50（用力呼气50％肺活量的瞬间流速）：反映呼气中期的流速指标。
FEF75（用力呼气75％肺活量的瞬间流速）：反映呼气末期的流速指标。
后两者的下降反映有气道阻塞或小气道病变，早期是可逆的。小气道功能损害常见于哮喘缓解期、细支气管病毒感染﹑肺间质纤维化等患者。
（二）临床应用
1、肺通气功能判定（主要依据FEV1% FVC和MVV的实/预判断）
1）肺功能不全分级（见下表）
肺功能不全分级 （实际值%预计值）
MVV FEV1%FVC MVV FEV1%FVC

基本正常 ＞80 ＞70
轻度减低 80～71 70～61
显著减低 70～51 70～51
严重减低 50～21 ≤40
呼吸衰竭 ≤20

2）通气功能障碍
(1)阻塞性通气功能障碍：指由于气道阻塞引起的通气障碍，主要表现为FEV1及FEV1%FVC的显著下降，MVV，MMEF，FEF50等指标也有下降，但FVC可在正常范围或轻度下降，流速－容量曲线的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷愈明显者气道阻塞愈重。引起气道阻塞的常见病变有哮喘、COPD等。特殊类型的通气功能障碍:
①小气道病变
小气道是指吸气末管径≤2mm的支气管，其数量多，总横截面积大，但对气流的阻力仅占总阻力的20％以下，因此，早期发生病变时，临床上可无症状和体征，通气功能改变也不显著。发生小气道病变时，MMEF75/25及FEF50、FEF75均有显著下降，但FVC，FEV1及FEV1%FVC尚在正常范围，反映此时对通气功能的影响主要为呼气中、后期的流速受限，是气道阻塞的早期表现，且可逆，常见于慢性阻塞性肺部疾病早期、哮喘或吸烟者。
②上气道梗阻(upper airway obstruction, UAO) 是阻塞性通气障碍的一种特殊类型，上气道是指气管隆突以上的气道，气管异物、肿瘤、肉芽肿、淀粉样变、气管内膜结核、喉头水肿、声门狭窄等均可发生UAO。
③单侧(左或右)主支气管完全阻塞:此时仅健侧肺通气，肺功能可表现如限制性通气障碍，应与引起限制性障碍的疾病鉴别。
④单侧主支气管不完全性阻塞: 患侧气流受限而健侧气流不受限，早中期主要为健侧通气，患侧气在后期缓慢吸/呼出，流速－容量曲线表现为双蝶型改变，易与一般的阻塞性通气障碍混淆，应结合吸气相改变及临床资料分析。
(2)限制性通气障碍：指肺容量减少，扩张受限引起的通气障碍，FEV1、FVC均下降，而FEV1%FVC不降，流速－容量曲线显示肺容量减少，常见于胸或胸膜病变、肺纤维化等。
(3)混合性通气障碍：兼有阻塞性及限制性二种表现，FEV1、FVC和FEV1%FVC均下降，且FEV1降低更明显，流速－容量曲线显示肺容量减少及呼气相降支向容量轴的凹陷，常见于慢阻肺及哮喘患者。支气管舒张试验或残气量测定可鉴别假性混合性通气功能障碍，后者的肺活量减少是由于肺内残气量增加所致。

各类型通气功能障碍的判断及鉴别见表2。
            表2　各类型通气功能障碍的判断及鉴别
            阻塞性通气功能障碍　　限制性通气功能障碍　　混合性通气功能障碍
病因   　　 　呼吸道阻塞性疾病，　弥慢性肺间质纤维化，　 兼有阻塞限制二种因素
　　　　　　　　(COPD，哮喘)　　　肺肉芽肿病、肺水肿；
　　　　　　　　　　　　　　　　　胸、腹腔、胸廓疾病
通气功能特征　　呼气流量降低　  　肺总量，肺活量降低，　 呼气流量降低，肺总量，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　呼气流量正常　　　　　　肺活量降低
FVC,VC％预计值　　正常或↓　　　　　　↓～↓↓　　　　　　  ↓～↓↓
MVV％预计值　　　　↓～↓↓　　　　　正常或↓　　　　 　  　↓～↓↓
FEV1/FVC　　　　　 ↓～↓↓　　　　　正常或↑　　　　 　　   ↓～↓↓
MMEF％预计值　　　↓～↓↓　　　　 　正常或↓　　　　  　   ↓～↓↓
RV/TLC　　　　　　　↑↑　　　　　　正常，↓或↑　　　　    ↑～↑↑
TLC％预计值　　　　正常或↑　　　　　↓～↓↓　　　　　　　  　↓
AVI　　　　　　　   　<1　　　　　　  　>1　　　　　　 　正常，大于或小于1
注:↓轻度降低，↓↓明显降低；↑轻度升高，↑↑明显升高。

3）通气功能损害分度:
（1）通气功能均可依照实际值%预计值，分为正常（>80%）、轻度（<80%）、中度（<60%）、重度（<40%）。
（2）ATS/ERS（2005）有关肺功能检查的联合指南建议：根据FEV1实际值%预计值判断肺功能损害程度，轻度FEV1≥70%，但<预计值下限或FEV1%FVC比值<预计值下限；中度60%～69%中重度50%～59%重度35%～49%极重度＜35%。

三、婴幼儿潮气分析（适用于年龄≤3岁的儿童）常用指标及意义
1）Tidal Volume (潮气量)：指平静呼吸状态下每次吸入或呼出的气体量(ml),一般以ml/ kg表示。小儿潮气量一般为6～10ml/kg。年龄越小，呼吸功能的储备能力越差，越易出现呼吸衰竭。潮气量下降表明存在限制性病变或漏气或肺顺应性差。
2）tPTEF%tE (达峰时间比):指到达呼气峰流速的时间与呼气时间之比，是反映气道阻塞(主要是小气道阻塞) 的一个重要指标。喉囊肿、腺样体肥大等上呼吸道阻塞时,比值增加；阻塞性通气障碍时,比值下降,且阻塞越重,比值越低。肺炎、哮喘或阻塞性下呼吸道感染患儿比值下降,与小气道阻力有明显相关性。
3）VPTEF%VE (达峰容积比):指到达呼气峰流速的容积与呼气容积之比,也是反映气道阻塞(主要是小气道阻塞)的重要指标。阻塞性通气障碍者,比值下降,且阻塞越重,下降越明显。
4）Ratio tI to tE(吸呼比): tI (吸气时间)的变化主要反映呼吸中心驱动力的变化,当气道阻力增加,呼气时间(tE)延长。正常小儿吸呼比为1∶1～1∶1.5。当肺顺应性降低时,tI>tE。
5）流速-容量环(TFV环):TFV环是在平静呼吸状态下描记的流速-容量相关曲线,其横坐标为容量轴,纵坐标为流速轴。环的下半部代表吸气相,上半部代表呼气相。峰流速及潮气量的变化影响环的宽窄,气道阻力影响气流速度,使TFV 环形态发生变化，是临床诊断气道阻塞的有效方法。健康婴幼儿TFV环近似椭圆形。
阻塞性通气障碍时,吸气环饱满,最大呼气流速下降、呼气时间延长,图形呈矮胖形。气道阻塞越重,呼气相的下降支斜率越大,甚至向容量轴凹陷。气道阻塞时呼气受限制,压力不断增高,流速很快达到峰值,即峰流速提前或左移,严重时,峰流速下降。大气道阻塞,吸气时流速限制,出现平台。限制性通气障碍时,由于潮气量减少,TFV 环呈瘦长形,出现平的吸气支,较重者可有吸气时间延长。支气管肺发育不良(BPD) 的婴幼儿TFV 环的呼气支较正常明显改变。声门病变、先天性喉喘鸣时,由于气流受限,TFV 环呈平的吸气支和吸气时间延长,严重者出现呼吸支凹陷。
四、支气管舒张试验
对于阻塞性通气障碍的病人，为了了解其阻塞气道的可逆程度，行支气管舒张试验，若阳性则气道阻塞是可逆的（如哮喘）。常用吸入药物为沙丁胺醇、特布他林等β2受体激动剂。
肺功能改变率=[吸药后值-吸药前值）/吸药前值]*100％
舒张试验判断标准:
阳性：①以FEV1判断，若用药后FEV1变化率较用药前增加≥15%，且FEV1绝对值增加＞200ml。②其他指标阳性，用药后较用药前FVC、PEF增加≥15%；FEF25～75增加≥25%上。
阴性:达不到上述标准。
舒张试验阳性说明气道阻塞是因气道痉挛所致，用舒张药物治疗可以缓解。阴性可能的原因有:①气道阻塞是不可逆的；②病者对该种舒张药物不敏感，但其它舒张药物(如茶碱等)仍可能有效，③病者在作舒张试验前已使用了支气管舒张剂。
因此，作舒张试验前应停用可能干扰结果的药物：吸入性短效β2受体兴奋剂或抗胆碱能药停用4～6小时，口服短效β2受体兴奋剂或茶碱停8小时，长效或缓释型停用24小时以上，抗组织胺药停用48小时，色甘酸钠停用24小时，糖皮质激素口服停24小时，吸入停12小时；并避免剧烈运动，冷空气吸入2小时以上，吸烟、咖啡、可口可乐饮料等6小时以上。
支气管舒张剂对COPD和哮喘患者有治疗作用，若是初诊病人，应在用药前行支气管舒张试验以明确诊断。若已诊断明确，检查目的是为了观察药物疗效，则观察舒张试验后的FEV1恢复程度即可，试验结果是阳性还是阴性意义不大。
五、 临床应用
判断肺功能障碍的有无、性质与程度，协助临床诊断（如小气道功能异常可以是慢性支气管炎肺功能障碍的早期表现）；指导临床治疗（如支气管哮喘病人应用支气管扩张剂后，肺功能检查可作为一项重要的疗效判断指标）；用于临床研究（如变态反应疾患的气道过敏性测定研究以及睡眠呼吸生理研究）等。