妇产科护理个案.doc

上海医药高等专科学校

护 理 个 案

学生姓名 汤佳丽
班 级 G140105
学 号 G140105035
实习医院 上海市国际和平妇幼保健院
科 室 产科
个案名称 GDM
指导老师 陈敏

护理系上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、 一般资料
姓名： 张健 性别： 女 年龄： 42 病室 ： 9病区 床号： 36
住院号： 257019 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻： 已婚
职业： 职员 文化程度 ： 本科
☑职工医保 个体医保 自费 其他
入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08
入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
时间： 2016.04.18
入院方式：☑步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 ☑门诊 转入 其他

二、护理病史
主诉：
孕38+2周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。

既往史：
健康状况一般，BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。
否认输血史

婚育史：
22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。

月经史：
14岁,4-6/28天 末次月经：2015年07月23日 经量：中 痛经：否

个人史：
无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。

家族史：
无家族遗传病史。

三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：☑正常 义齿 缺损
口腔粘膜：☑完整 充血 破溃 出血 白斑
增加 量
进食：☑正常 较前 开始时间：
减少 量
营养状况：身高 未测 m 体重 78.6 kg 发育：☑体胖 消瘦
☑普食

咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量

流质
嗜好： 咸 甜 酸 辣 ☑无
排泄情况：
大便：☑正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血
小便：☑正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症
其他：大量出汗
肢体：☑正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右
活动方式：☑下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅
自理：☑全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕
活动：☑正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛
体位：☑自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位
睡眠/舒适：☑正常 无法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 ☑部分认识 不认识
态度：☑正确对待 很重视 忽视 其他
心理社会：平静 忧郁 ☑害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击
就业状态：☑固定职业 丧失劳动力（长期 短期）
住院顾虑：☑无 经济问题 自理能力 其他

四、护理体检
生命体征：T 36.5℃ P 97次/min R 20 次/min BP 130／85 mmHg 体重 73.2kg
意 识：☑清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄
定 向 力：☑准确 障碍（自我 时间 地点 人物）
语言表达：☑正常 失语 含糊 体语 纠正方法：
视 力：☑正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法：
远视/近视 白内障/青光眼
听 力：☑正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：
呼 吸：形态：☑正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸
咳嗽：☑无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出
辅助呼吸：☑无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸
皮 肤：完整性：☑完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物
颜色：☑正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位
其 他：☑无 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒
脱 水：☑无 轻度 中度 重度 （表现为 ）
胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物 量 色
腹胀 腹痛 （部位 ）
腹 部：☑软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 110cm ）
引 流 管：☑无 有 （类型 引流液 ）
造 瘘 口：☑无 有
肛 周：☑无异常 肛裂 外痔 肛瘘

五、 专科检查
胎方位：LOA 胎心位置：+ 胎心：146 次/分 胎动：☑正常 活跃 减弱
子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：3400g
宫缩; 有 ☑无 胎膜：未破 破 阴道流血：有 ☑无 宫口扩张：/

六． 初步诊断
G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇

七． 对疾病认识情况（心理特征）
孕妇认识度良好

责任护士签名 汤佳丽

Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2016.04.18
09:25

患者，女性，拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇”收治入院。

汤佳丽
陈敏
04.18
09:50
给予胎心监护：146次/min
汤佳丽
陈敏
04.19
8:00
测定血糖
汤佳丽
陈敏
04.19
8:10
给予胎心监护：140次/min
汤佳丽
陈敏
04.19
9:00
遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。做剖宫产术前准备。
汤佳丽
陈敏
04.19
9：10
术前宣教：1.向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。
2. 嘱其保持心境平和，提供良好的环境，给予低流量吸氧，每日两次
3. 禁食禁饮。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。
4. 着重清洗上起两乳头连线，下至大腿上1/3,两侧至腋中线的皮肤以及脐孔
严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危
汤佳丽
陈敏
04.19
9:15
患者了解并积极配合，禁食禁饮并注意个人卫生
汤佳丽
陈敏
04.19
9:20
静脉给予抗炎支持治疗
汤佳丽
陈敏
04.19
10:35
末梢血糖测定
汤佳丽
陈敏
04.19
11:00
患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”
汤佳丽
陈敏
04.19
12:00
疼痛：与术后伤口疼痛有关
汤佳丽
陈敏
04.19
12:05
测量生命体征，进行心电监护
汤佳丽
陈敏
04.19
12:10
术后宣教：1.嘱患者卧床休息，给予舒适的体位，回病房后平卧6小时，6小时左右翻身。帮助肠蠕动
2. 密切关注生命体征及敷料的情况
3. 嘱咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注意身上引流管长短合适，如有不慎掉落立即通知医生。
4. 咳嗽时因注意保护伤口，将两只手至于伤口两侧，捧起伤口。
5. 控制血糖
6.嘱咐产妇给宝宝喂奶，多让宝宝吮吸。
汤佳丽
陈敏
04.19
12:30
1. 观察阴道出血情况，记录恶露的色、质量
2. 按摩，观察宫底位置，子宫恢复情况
3. 监测生命体征
4. 遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗
汤佳丽
陈敏
04.19
14:30
1. 加强母乳喂养的宣教，建立母乳喂养的信心。
2. 教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吮吸
3. 至少3小时喂养一次
4. 保持乳管通畅，定时观察
汤佳丽
陈敏
04.20
13:30
会阴擦洗
汤佳丽
陈敏
04.20
14:00
患者术后第二天已排气，患者主诉没有不适，伤口外观干燥清洁，导尿管拔出。
汤佳丽
陈敏

护理计划：
术前：
护理诊断
预期目标
护理措施
效果评价
疼痛
减轻疼痛
（1）促进舒适，向患者解释疼痛原因，嘱其保持心境平和
（2）保持病房安静，减少不良刺激
（3）给予低流量吸氧，每日2次，每次30分钟
疼痛减轻
焦虑
减轻焦虑
（1） 讲解血糖控制不好的影响，使孕妇重视并积极配合控制血糖
（2） 讲解剖腹产手术过程及注意事项

产妇焦虑减轻
血糖控制不好
血糖控制良好
（1） 给予低糖饮食
（2） 四点血糖监测
血糖控制良好
有胎儿受伤的危险
避免受伤
（1）密切观察胎心率的变化，监测宫缩
胎儿健康

术后：
护理诊断
预期目标
护理措施
效果评价
疼痛
减轻疼痛
（1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑
（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法
（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食6小时
疼痛减轻
产后感染的可能
产妇不发生感染
（1）观察体温及血象变化
（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料
（3）观察恶露的色质量及气味
（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid
（5）遵医嘱给予抗生素治疗
（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视
产妇无感染发生
有尿道感染的危险
产妇不发生感染
（1） 保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生
（2） 术后24小时拔除尿管，嘱患者多饮水，4小时内需排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。
产妇无感染发生
腹胀
产妇不发生腹胀
（1）术后48h可自行排气，若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气
产妇无腹胀
产后出血的可能
产妇不发生出血情况
（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖
（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量
（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮
（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗
（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食
产妇没有发生出血
乳汁淤积的可能
乳管通畅，可以有效哺乳
（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心
（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮
（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳
母乳喂养正常

护理小结
姓名：张健 科室：产科 病室：9病区 床号：36床 住院号：257019
患者，女，42岁，2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。于04.19大致了解剖宫产的情况。完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利。安全回到病房。神志清，去枕平卧，床边心电监护。术后6小时停止心电监护。术后患者出现疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。
健康教育
产妇产后保健：
1. 饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。
2. 卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。衣着要宽松，冷暖适宜。
3. 母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。
4. 产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出
5. 注意避孕，产后42天医院回访。
新生儿护理及保健：
1. 保暖：室温22—24℃，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在36.5—37.4℃，新生儿沐浴：室温在26—28℃，水温在38—42℃。
2. 喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。
3. 脐部护理：每次洗澡后用75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。
4. 臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。

实 习 医 院 国际和平妇幼保健院
实习护士签名 汤佳丽
日 期 2016.04.20
带 教 老 师 陈敏