泌尿外科手术记录.doc

.
泌尿外科手术记录
PCNL手术记录病人情况：右孤立肾结石 照影显示多个肾盏积水。

术中顺序：
1.截石位，逆行插管
2.俯卧位，C臂机定位
3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM
4.穿刺，证明穿刺成功
5.置入斑马导丝，扩张
6.置入输尿管镜
7. 观察各孔及通道，碎石
8.碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管
9. 再观察后，放肾造瘘管
10.留置尿管。
结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。
体会：
1.C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。
2.穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。

TVT 手术记录：

腰麻后，患者取截石位，腹部和阴道分别消毒。
放入F18FOLEY尿管入膀胱,注水10mL。
在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约0.5到1.0cm的小切口。
绷紧尿道旁边的阴道上皮，在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一3.5的倒”T”型切口，用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置，4号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。
F18号尿管内放入撑开器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。
TVT吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器。
穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘，然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出。
同法完成另外一侧的操作。
当推进器还在原位时，退出尿管，放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。排除了膀胱损伤后，穿刺器的剩余部分退出切口，将TVT吊带的一端同时带过。然后再次放入尿管，用止血钳固定吊带。用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分，注意不要移动塑料鞘。
将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间，以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间。
轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。移去剪刀，去掉吊带外层的塑料鞘，吊带的腹壁端紧贴皮肤表面剪断。
阴道壁用可吸收缝线连续锁边缝合以止血，皮肤切口用一个创可贴贴住。尿道内插入F18号尿管。阴道内塞入一块碘伏纱条。术毕。

术前测定尿道长度为4.0cm,Q-TIP试验（＋），麻醉满意，术程顺利，出血约40ml，术后安返病房，术后处理见医嘱。

术前诊断：膀胱癌
术前病理:移行上皮癌2级
膀胱癌根治+回肠代膀胱术手术记录

1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾．
2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术
4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.
5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.
6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.
7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房.

术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管

膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 下腹部正中切口（绕脐）

发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。

处理步骤：
1．常规消毒铺无菌巾，取上述切口。
2．依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙
3．向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。
4．分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之
5．掀起前列腺尖部，向上分离之。
6．打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。
7．找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。
8．分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）
9．检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。
10．截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。
11．将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）
12．分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。
13．用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。
14．将结肠带去带化处理。
15．将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。
16．于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。
17．检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。
18．腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。
19．??于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。
20．??于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。

伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根
尿管一根
耻骨后，腹腔内血浆管各一根
伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘
1号丝线缝合皮肤
经过情形： 手术经过顺利
手术后诊断： 膀胱多发癌

耻骨上膀胱切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.
3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.
右肾巨大囊肿
手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术

1.全麻成功后,病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾．
2.于脐下做一长约１cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口，分别置入穿刺器．
3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除．
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器．缝合.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房.

术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无

腹腔镜左肾上腺切除术
手中所见: 左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块,质软,红褐色,与周围组织粘连不明显.
手术过程:
1??麻妥后右侧卧位,腰部抬高20度,常规消毒铺巾.
2. 在脐上2cm处切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
3. 用超声刀离断脾结肠韧带,分离棒略抬起脾脏后,切开脾后的后腹膜.
4. 超声刀剪开肾周筋膜,沿左肾表面分离至肾门,暴露左肾静脉,沿左肾静脉上沿找到左肾上腺中央静脉,游离后用3各钛夹夹闭,切断,近心端保留2各钛夹.
5.??自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺,边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.
6.??检查肾上腺腺窝,彻底止血.扩大置超声刀的切口至4cm左右,用特制袋将标本从扩大的切口中取出.。
7 放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约80ml，未输血，标本送病理检查，患者安返PACU。

睾丸扭转
手术步骤和经过：
1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。
3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。

精索静脉曲张
手术名称：精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.
精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.
手术步骤:
1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.
2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.
注意事项:
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.
术后诊断:精索静脉曲张

巨输尿管手术记录

麻醉后，患者平卧位，常规消毒、铺巾，取下腹部弧形切口长约18cm，依次切开皮肤、皮下，腹外、内斜肌和腹横肌后，向内侧推移腹膜；
于与髂血管交界处平面找到输尿管后,见输尿管如小肠大小，于其下方穿过一8号尿管悬吊牵引，顺输尿管向肾脏方向游离，注意保护血供，仔细检查输尿管行程，确保无扭曲和狭窄后；
再向下方游离输尿管，约距膀胱4cm处可见输尿管与周围组织粘连紧密，此处有狭窄，于此处切断输尿管，远端用3－0肠线缝扎加用4号丝线绑扎一次以关闭。
向近端管腔插入F12号输尿管，以此输尿管作支架和设定保留的管腔大小，多余的输尿管壁裁剪后用4－0肠线连续缝合关闭，距末端3cm处间断缝合两针。
自尿道插入F18双腔尿管，注水250mL,于膀胱顶前壁撑开膀胱肌层，暴露其下方蓝色的膀胱粘膜约2cm长，戳开膀胱粘膜放尽尿液，用直角钳在该戳孔处远端2cm处穿透肌层另戳一小孔，将输尿管导管自该孔处引出膀胱及切口外，将已剪成匙状的输尿管末端粘膜与近端膀胱粘膜用4－0肠线连续缝合后，用4号丝线间断缝合浆肌层覆盖。
3－0肠线间断缝合输尿管浆膜和膀胱浆膜以减张。仔细止血后，于盆腔放置思华龙引流管一根，尿管气囊注水10mL，依次关闭切口各层，术毕。

挛缩膀胱扩大术
手术记录
手术日期:
手术前诊断: 结核性膀胱挛缩
手术后诊断: 结核性膀胱挛缩
手术名称: 回肠膀胱成形术。
手术 者:
麻 醉: 全麻
麻 醉 者:
手术经过:
麻醉成功后平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入，长约20厘米，切开腹白线，用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，左输尿管口呈洞穴状，右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固定导管，将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管，台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml。
切开腹膜，检查回盲部和升结肠及系膜无异常，距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好，两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性，检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状，用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘，形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合，从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。
关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区，在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。
术中麻醉满意，过程顺利。术中出血约200毫升，未输血。手术历时5小时50分。患者清醒后安返病房

腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
　　　麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约2.0cm×1.8cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。

右肾盂、实质切开取石术

　　　全麻成功后，患者先取平卧位，经尿道留置Fr12双腔尿管一根，水囊注水10ml。再取左侧卧位，升高腰桥，常规碘伏消毒手术野，铺无菌巾、无菌布单。取右侧第十一肋间斜切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌，在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹横肌。用自动牵开器牵开切口，沿右肾周筋膜后层向内侧分离，切开右肾周筋膜见肾积水严重，皮质薄，然后游离右肾下极，将右肾翻向前面，找到右输尿管上段，游离后用橡皮筋牵引，沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平，用静脉拉钩拉开右肾门组织显露右肾盂，在肾窦处横向切开肾实质约1.5cm，切开肾盂，吸净肾盏内积水，用取石钳从肾盂取出一枚铸行结石，约2.2cm×2.8cm,形状不规则，另从肾盂内取出结石约10枚，大的约1.2cm×1.0cm，最小约0.2cm×0.15cm，探查无其他结石，用盐水反复冲洗右肾盂、肾盏，右输尿管内放置4F双J管一根，膀胱内注入美兰，证实双J管放入膀胱，用4－0Dexon线间断缝合右肾盂切口，冲洗创面，证实无胸膜损伤，彻底止血，创面内放置引流管一根，清点器械、敷料无误后，逐层关闭切口，结束手术。手术顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。

腹腔镜下左肾切除术
　　　麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
　　　在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管，放置腹腔镜。打开肾周筋膜，沿肾表面游离肾上极，见肾皮质菲薄，肾张力较高。游离肾背侧，局部粘连明显。再分离肾腹侧。在腰大肌前分离输尿管，沿输尿管向上游离至肾盂，见输尿管正常大小，质地柔软，肾窦内肾盂，交界处狭窄。游离肾下极，见肾下极位置偏低，位于髂嵴平面以下。提起输尿管远端上钛夹后离断，分离肾蒂血管，见肾动脉较细，有两支。肾静脉充分游离。为视野清楚，剪开肾上极皮质薄弱处，放出澄清液体，以减少肾脏张力。但肾下极仍有积水张力很高，又剪开肾下极皮质薄弱处，吸出澄清液体。腹壁上穿刺口换12mm穿刺套管，放入4.5 cm直线切割缝合器，确认肾动静脉完全进入缝合器后，离断肾蒂血管。用标本袋装肾脏后，略扩大切口完整取出。创面彻底止血。放置一腹膜后引流管，拔除穿刺套管，逐一缝合切口。术中出血约50ml，病人安返病房。
　　　标本切面见肾上极巨大囊性变，与肾盂不相通。PUJ狭窄明显。

腹腔镜下左精索静脉高位结扎术、包皮环切术
　　　麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，于脐下，穿入气腹针，气腹满意后，切开皮肤约1.0cm，置入10mmTrocar，放置镜头，在镜头监视下，于左右髂前上棘与脐连线外1/3处，分别穿入5mmTrocar，放置操作器械，在左内环口上方找到左精索静脉，游离精索静脉，用钛夹在远近端分别上两个，从中间切断精索静脉，检查无活动出血，撤除器械、镜头，拔除Trocar，缝合切口。术毕。
　　　  消毒阴茎，从阴茎背侧剪开包皮，分离包皮与龟头粘连，环状切除包皮，电刀止血，以5/0Dexon缝合包皮，术毕。
　　　  手术过程顺利，术中出血少，病人安返。

前列腺癌根治术
　　　麻醉成功后，患者取仰卧位，抬高臀部。消毒、铺巾。留置导尿。取下腹下正中切口，逐层切开。显露膀胱间隙。先行两侧盆腔淋巴清扫，将髂外动静脉、闭孔神经周围淋巴组织整块切除。术中未发现明显肿大淋巴结，将切除的淋巴组织急送冰冻切片，报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性。清除前列腺表面的脂肪组织，将前列腺两侧的盆内筋膜切开，手指伸入将前列腺两侧游离。将前列腺向下压，显露耻骨前列腺韧带，剪断，用1-0Dexon线缝扎阴茎背深静脉，在前列腺尖部剪断尿道。将导尿管从尿道断端拉出，提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙。离断尿道直肠肌，一直分离至膀胱颈。游离两侧精索，从膀胱处离断。移去前列腺精囊标本。两侧输尿管口喷尿清，用2-0Dexon线行膀胱颈口整形。将膀胱颈口外翻缝合，将膀胱颈口与尿道残端缝合（6针法）内置Fr22导尿管一根，气囊注水20ml。无尿外渗，冲冼盆腔创口，彻底止血，盆腔置引流管一根，另戳口引出。清点器械、无菌纱条无误后，逐层关腹。
　　　 手术过程顺利，术中出约600ml，病人安返病房。标本送病检。

腹腔镜下左肾上腺切除术
　　　麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。

输尿管镜下右输尿管钬激光切开术、右肾切除术
　　　麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取9F输尿管镜进入膀胱后，找到右输尿管口，置入斑马导丝，输尿管镜顺导丝进入输尿管，进镜较顺利，进到输尿管上段，发现上段输尿管闭锁，为发现结石，遂以钬激光切开闭锁的输尿管，导丝插入，反复置双J管，未成功，考虑到术前检查右肾无功能、右肾萎缩，同家属说明情况，家属要求切除右肾，遂又行右肾切除术。重新麻醉，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，取左第十一肋间切口，长约13cm。切开皮肤、皮下组织。切开肌层，在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌，腹膜粘于腹横肌及腰大肌，在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹横肌。用自动牵开器牵开切口，见右肾萎缩，肾周粘连较重，切开右肾周筋膜，充分游离肾脏，找到右输尿管上段，切断，结扎。游离肾血管，钳夹切断，双重缝扎，移去右肾，彻底止血，于右肾窝置橡皮管引流。清点器械，敷料无误后，按解剖层次关闭切口，术毕。
　　　 手术过程顺利，术中出血约100ml，标本送病检，安返病房。

腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术
　　　麻醉成功后，留置导尿，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一结节样肿瘤直径约1.0cm，呈棕黄色。沿肾上腺分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤在内的大部分肾上腺。切除的肾上腺放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。

膀胱全切回肠代膀胱术
　　　  麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾。
　　　  作下腹正中切口，下起耻骨联合上，上至脐上2cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，牵开腹直肌，暴露充盈的膀胱。游离膀胱腹膜反折，游离膀胱右侧壁，分离右输尿管，钳夹离断，近膀胱端接扎。游离膀胱侧壁，膀胱侧韧带分束缝扎离断，推开子宫，游离子宫膀胱间隙。同样方式处理左侧。游离耻骨后，缝扎止血。游离尿道，沿膀胱颈口剪断尿道，移去膀胱。膀胱标本见右侧壁广基菜花样肿瘤，距颈口>3 cm。冰冻报告：切缘未见癌细胞，有异性增生。创面彻底止血。
　　　  沿髂外动脉、髂外静脉清扫淋巴结，游离闭孔神经，切除整片淋巴组织、脂肪组织，未见明显肿大淋巴结。同样方法处理左侧。
　　　  打开腹膜，分离阑尾系膜，缝扎离断，切除阑尾，残端接扎荷包包埋。取末段回肠40cm，仔细分离肠系膜，断端用碘伏消毒。用1-0丝线对肠管进行端端缝合，恢复肠道连续性。回肠段用稀碘伏冲洗，暂时控制肠管系膜后，沿系膜对侧缘剖开，把肠断折叠成W形，用2-0可吸收线连续缝合，形成一个新膀胱。游离两侧输尿管，分别插入双J管，分别种植于新膀胱。放置Fr-22导尿管，尿道断端与新膀胱作外翻间断缝合，气囊注水15ml，稍作牵引，新膀胱注水200ml，未见明显渗漏。用稀碘伏冲洗盆腔，放置左右两侧引流管。缝合腹膜，把新膀胱置于腹膜外。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤。术毕。
　　　  术中出血约150ml,情况稳定，安返病房。

腹腔镜下左肾周淋巴管结扎术
  麻醉成功后，留置导尿，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。切开肾周筋膜，见左肾周慢性炎症粘连，网状淋巴管增生，以超声刀沿肾表面分离肾背侧及肾上极，粗的淋巴管上钛夹，小的淋巴管超声刀切断，然后分离肾下极，找到输尿管，充分游离输尿管上段，以超声刀游离肾腹侧，显露肾蒂，游离肾血管，肾血管旁见增粗的淋巴管，直径达0.8cm，上钛夹后切断，将肾血管周围的淋巴脂肪组织全部上钛夹切断。彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，手术过程顺利，术中出血少，病人安返病房。

腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术
   麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。
　　　在脐水平腹直肌外缘作一小切口，切开皮肤、脂肪组织、腹直肌前鞘、后鞘、提起腹膜切开，放置10mm穿刺套管。打气腹后，在腹腔镜下分别在腋中线、锁骨中线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，锁骨中线平脐置5mm穿刺套管。见腹膜局部与肝脏粘连，予分离。沿升结肠旁沟剪开侧腹膜，打开结肠肝曲。抬起肝脏，见肾上极与膈顶之间7cm*5.5cm实质性肿瘤，边界尚清。游离肾上极，推开腹膜，暴露肿瘤表面，包膜完整，呈棕黄色。分离肿瘤与膈顶间隙。肿瘤内上方可见少量正常肾上腺组织，游离肾上腺。在下腔静脉内侧仔细分离，明显血管上钛夹止血。在肿瘤下方近肾上极内侧见肾上腺中央静脉，上钛夹后离断。沿肿瘤仔细分离，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，缝合腹膜、腹直肌前鞘，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约50ml。

　　　左输尿管镜下钬激光碎石术
　　　  麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取9F输尿管镜，进入膀胱后，找到左输尿管口，置入输尿管导管，输尿管镜顺导管进入输尿管上段见一枚结石位于肾盂输尿管交界处，取钬激光碎石，激光一接触结石，结石跑入肾内，输尿管镜未能找到，遂予以置入双J管，择日再行ESWL术。

　　　腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术

　　　  麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。

腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术
　　　麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约1.3cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连，见肾表面4个较大囊性突起，并见十余个直径小于2cm的囊肿，以超声刀切除囊肿顶壁，将肾上腺肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。

右输尿管输尿管镜探查术、右输尿管切开取石、右输尿管区段切除术
麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取7F输尿管镜，进入膀胱后，找到右输尿管口，置入斑马导丝，输尿管镜顺导丝进入输尿管约9cm后，不能进入，遂放弃，顺导丝插4F双J管，也未能成功，改用输尿管导管，均在输尿管下段9cm处受阻，遂留置输尿管导管，将病人送至放射科，行逆行造影，造影提示：右输尿管下段结石伴梗阻，遂改行输尿管切开取石术。
  重新麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹腹直肌外缘切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘，向内推开腹膜，显露腹膜后间隙，找到输尿管，见输尿管下段长约5cm严重炎性狭窄，狭窄下端见结石一枚，约0.8cm×1.0cm，上段扩张明显，取出结石后，切除狭窄的输尿管，置入4F双J管，游离两输尿管断端，对合无张力后，已4/0dexon线，端端吻合输尿管，冲洗创面，彻底止血，于输尿管吻合口旁置引流管一条，清点纱布、器械无缺，逐层缝合切口。手术过程顺利，术中出血少，病人安返。

膀胱造漏术
麻醉达成后，取平卧位，术区常规消毒，铺巾。
选膀胱造瘘管下方正中切口，切开皮肤，皮下组织，游离膀胱造瘘旁膀胱组织，显露膀胱粘膜，可见膀胱内多发结石，最大一枚约2.5cm*2.0cm,予取出，探查膀胱极不规则，周围多疤痕组织，膀胱与下腹壁创口引流管相通，未探及尿道。术中决定关闭原膀胱造瘘口，由原腹壁引流管口置膀胱造瘘管，气囊注水10ml，牵拉造瘘管，使尿液不从切口渗出。冲洗膀胱，用可吸收线缝合膀胱壁。修剪疤痕组织，使之为新鲜肉芽。缝合切口，外翻缝合皮肤。术毕，病人安返病房。

左肾错构瘤剜出术
  麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，取右第十一肋间切口，长约13cm。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、背阔肌、腹内斜肌、腹横肌、肋间肌，至腹膜后间隙，保护胸膜腹膜，切开Gerota筋膜，显露肾脏，见左肾中上极隆起，肿瘤约7.0cm×6.5cm，肾门、腹膜后未见肿大淋巴结。游离肾上极，见肿瘤紧贴肾血管。游离肾蒂，静脉给肌苷1.5g，用无损伤钳阻断肾血流，切开肾包膜，剜出全部肿瘤组织，注意保护血管，明显血管断端用4/0 Dexon线缝扎止血，用2/0 dexon线间断缝合肾实质，恢复肾血流（肾血流阻断15分钟），肾血运良好，无活动性出血。冲洗创面，彻底止血，予肾旁置橡皮管引流管一条。术中冰冻报告：肾血管平滑肌脂肪瘤。清点器械，敷料无误后，按解剖层次关闭切口，术毕。
  手术过程顺利，术中出血约400ml，标本送病检，病人安返病房。

腹腔镜下左输尿管上段切开取石、置双J管术
  麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
  在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管，放置腹腔镜。在腰大肌前分离输尿管，沿输尿管向上游离。见输尿管距肾盂交界1.5cm处膨大，其上输尿管略扩张，其下输尿管正常大小。用输尿管抓钳控制输尿管结石上方防止结石向上移位，在输尿管前壁纵行切开至黏膜，见结石与黏膜粘连，用血管钳分离结石后取出，结石大小1.5cm×1.0cm。用血管钳向下探查输尿管通畅，放开输尿管钳大量肾盂尿涌出。放置双J管，一端入膀胱（膀胱注美兰证实），一端放入肾盂。用4-0 dexson 线间断缝合输尿管壁。创口用水冲洗，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。

左肾上腺巨大肿瘤切除术
麻醉成功后，留置导尿，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左上腹旁正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，向外侧拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜，探查腹腔，腹腔内未见明显转移灶，后腹膜可及巨大肿块，切开侧腹膜，肿瘤侵润隔肌、左肾、左肾蒂、肠系膜，肿瘤为实质性，质硬。先将肿瘤从肠系膜上解剖下来，然后游离肿瘤背侧面，游离肿瘤上极，将约3cm×5cm膈肌从膈顶上切除，脾血管粘于肿瘤上，结扎脾血管，解剖肿瘤下极，显露输尿管，切断、结扎，解剖肿瘤内侧，从腹主动脉旁结扎左肾血管，加固缝扎一道，将肿瘤取下，钳夹切断结扎胃短血管，同法处理脾血管，切除脾脏。以3号线连续缝合隔肌破口，检查无漏气。彻底止血，冲洗创面，检查无活动出血，清点纱布、器械无缺，逐层关腹。
  手术过程基本顺利，术中出血约3000ml，切除的肿瘤形状不规则，约15cm×8.0cm，剖面苍白，质硬，左肾、左肾蒂、膈顶侵润，送病检。病人安返，麻醉效佳。

尿道肉阜切除术
1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。
2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑。
3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。
4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。

女性尿道综合征
尿口病，又叫尿道处女膜病，主要是尿道阴道口间距短，（小于3mm），有时尿道后唇呈堤状抬高，其后可见隐窝。这种患者容易尿路感染，我们常规做尿口成形术，手术步骤如下：
1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2撑开两侧大阴唇，见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口，其后探及隐窝，深约0.5CM。
3置入16号金属尿道探条，切开尿道外口前唇12点处，予5/0快微乔线缝合3针；
4"M"型切开尿道后唇，去除多余组织，并予5/0快微乔线"Y" 型缝合尿道外口后唇创面，即使尿道外口成型

1． 前列腺癌伴盆腔淋巴结转移 2、精索鞘膜积液
术后诊断：1、前列腺癌伴盆腔淋巴结转移 2、精索鞘膜积液
拟施手术：膀胱镜下双侧输尿管双J管置入+盆腔淋巴结活检术＋前列腺癌根治术