教学查房(脑出血).doc

神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室
病区：神经内科
查房时间： 6.10
主查人：汪进丁
职称：副主任医师
查房题目：脑出血
学时：
记录：
参加人员：

缺席人员：
查房目的：脑出血诊断及治疗
查房重点：脑出血诊断及治疗

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1. 实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民 2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查 ：（2014-06-18 8：25 本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断：1.脑干出血
2.高血压病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。
辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：
一 脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
二 脑出血的临床表现
意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。
脑水肿
三 脑出血（颅脑损伤）并发症
1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。
2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强
4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。
5.消化道出血：应激性溃疡。
6.尿崩症：下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2升高。
四 脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血
2.脑出血继发脑室出血
3.脑出血继发丘脑下部损害
4.脑出血后脑水肿
5.脑出血继续出血
6.血肿周围脑血流量变化
7.脑出血灶周组织细胞凋亡
8.脑出血继发脑疝
五 脑出血诊断
1.多有高血压病史
2.常于体力活动或情绪激动时发病
3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）
4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3

不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
2

刺痛时肢体松弛，无动作
1

六 鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影
2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史
3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT检查有助鉴别
4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别
5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别
七 脑出血治疗
(一) 急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环， 加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
(二) 内科治疗：
1.保持安静
2.保持气道通畅
3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压：甘露醇
5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
(三) 外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
1.开颅血肿清除术
2.钻孔扩大骨窗血肿清除术
3.锥孔穿刺血肿吸除术
4.立体定位血肿引流术
5.脑室引流术
颅内血肿手术指征
1.意识障碍程度逐渐加深
2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高
3.有局灶性脑损害体征
4.虽无明显意识障碍或颅内高压表现，CT示血肿大幕上>40ml,幕下>10ml),或中线移位>1cm。
5.病情恶化 颞叶及硬脑膜外血肿应放宽指征。