肺结核的X线诊断与鉴别诊断.doc

肺结核的X线诊断与鉴别诊断

瑞金市人民医院 罗敬福

一、肺结核的X线诊断
按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：
1、原发性肺结核（简写为Ⅰ）
2、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
3、继发性肺结核（简写为Ⅲ）
4、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
5、肺外结核（简写为Ⅴ）
1、原发性肺结核
X线特点为：（1）原发综合症：①上叶尖后段或下叶尖段的片状、斑片状阴影，边缘模糊；②自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的条索阴影；③肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。
（2）肺门和纵隔淋巴结结核：肺门和纵隔淋巴结的肿大，呈圆形或椭圆形边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影即“炎症型”。，
2、血行播散性肺结核
（1）急性血行播散性肺结核：X线特点为：两肺弥漫分布粟粒结节影，直径约1—3mm左右，最初边缘不清，待合并的渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚。粟粒病灶是分布、大小和密度上表现为“三均匀”为其特点。结合临床高热等病史和肺外的结核病变，确立诊断即可认为是活动性肺结核病变。随着时间的推移，出现病灶融合而失去“三均匀”的特点，则可再次充分证明为活动性肺结核。值得注意的是粟粒性肺结核早期阶段，X线显示不明确，有时仅表现为肺野透过度减低。据报道急性血行播散性肺结核需3—6周以后才能在胸片上显示，由于它是多个胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以评价每个结节的大小、边缘和内部特征。此时若临床怀疑为急性粟粒性播散性肺结核时应进一步CT检查和结合临床表现诊断。
（2）亚急性或慢性血行播散性肺结核：X线特点为：两侧上中肺叶分布的斑片、结节状阴影，且形态大小不一。病灶边缘部分清楚，部分模糊，后者提示病变尚有活动性。在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。一般如中下肺播散性病灶密度较低，边缘欠清楚，并沿着肺纹理分布，提示血行播散性病灶的形成的时间并不太长，结合引起行播散的原发病变，可考虑为活动性肺结核病变。
3、继发性肺结核
X线特点为：表现多种多样，比较复杂。除在病变位置上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区及两下肺叶尖段外。其中有的为活动性病变，有的为非活动性病变，两者也可同时存在。
（1）活动性肺结核病变：①斑片状或片状实变影，边缘模糊不清，是活动性肺结核病变胸片上最常见表现；②“腺泡” 结节影（玫瑰花结影）：边缘或清晰或模糊，密度稍高，直径等于或大于1.0cm的略不规则的结节影，有时形成玫瑰花结状；③融解、空洞及播散征象，干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成，是活动性肺结核中的常见征象。无壁空洞，一般见于大片状实影中呈多个大小不一、形态不规则的低密度区或透亮影；④结核球（又称结核瘤）：圆形或椭圆形状影，边缘光滑，无分叶或有浅分叶，病灶内部有时可见小点状钙化之高密度影，此时难以判断它为活动性或非活动性病变。当可见结核瘤内部出现小的融解空洞，周围肺野有小斑片或小条状卫星病灶，应考虑为活动性病变。
（2）非活动性肺结核病变：基本特点是：钙化病灶，其临床意义代表病变的完全愈合；纤维性病灶，代表着病变临床愈合。所以分析肺结核病灶的非活动性重点在于分析病灶密度、病灶形态和病灶边缘的锐利清晰度等。①密度，肺部病灶内部分或大部分钙化是非活动性病灶的特征性表现；②病灶形态和边缘，星 芒状和单支索条样病变提示病灶以纤维性为主，边缘从模糊变为清楚者可认为是临床愈合的一种表现。形态不规则边缘清楚的结节病变通常认为是纤维结节性病灶，一般认为是相对静止性结核病变；③薄壁空洞，壁厚在2mm以下内壁光滑锐利，洞内无液体或坏死物，空洞周围有较多的纤维硬结病灶，并长时间无变化者可认为是净化空洞愈合形式；④肺硬变，边缘清楚的大片状软组织阴影，密度高于肌肉组织，病变内部无空洞，亦无局限液化坏死区，并可见不同程度的钙化灶呈片状、块状或多发性点片状散在分布，肺部其他部位病灶亦呈纤维硬结状改变，长时间观察无变化。
（3）活动性和非活动性肺结核共存病变：表现为一侧或两侧上中肺野多个慢性纤维厚壁空洞，且空洞大小不一。其周围并伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚连成一片。由于纤维组织收缩牵拉，使得肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄胸廓萎陷。此外，同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大泡等多种合并病变。
4、结核性胸膜炎
胸膜结核可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎胸片上无阳性征象，渗出性胸膜炎则根据渗出液量的多少，以及渗出液存在胸腔内的位置与形态等而表现不同。
（1）胸腔内游离积液：①少量胸腔积液，在正位胸片上，少量胸腔积液仅表现为肋膈角变钝。此时若旋转至斜位，或侧位胸片观察时方可显示；②中量胸腔积液，在正位胸片上，表现为典型的渗液曲线，即外高内低，上淡下浓的弧线阴影，约平第4前肋间隙高度。在侧位胸片上，可见在前后胸壁现成与正位胸片上一样的2个外高内低的渗液曲线阴影；③大量胸腔积液，在正位胸片上，表现为一侧胸腔均匀的致密阴影，上缘约平第2前肋间隙高度，有时仅肺尖部可见一小部分稍透亮的被压缩的肺组织。患侧肋间隙增宽，气管及纵隔心影向健侧移位等。侧位胸片上亦呈均匀的致密阴影。
（2）胸腔内局限积液：胸腔内局限积液是游离的液体被局限、包裹，分布于粘连的胸腔内所形成。①胸腔内包裹性积液，在胸片上，非切线位表现为片状阴影，边缘不清。切线位表现为凸向肺内的“D”字征，即呈半圆形均匀密度增高阴影，宽基底紧贴胸壁，边缘光滑锐利，与胸壁夹角呈钝角；②叶间积液：当水平间积液时，在正位胸部平片上均表现为边缘光滑的梭形阴影。当斜裂叶间积液时，在正位胸部平片上无一定的形态特点，但在侧位上亦呈边缘光滑的梭形阴影。③纵隔叶间积液或胸壁叶间积液：在正位胸部平片上，均表现为三角形阴影，其尖端沿着叶间裂指向肺野，宽基底贴在胸壁或纵隔面。纵隔叶间积液的三角形阴影在前弓位上显示的更加清楚；④肺底积液：在正位胸部平片上主要表现为：膈肌位置升高；“膈”顶弧度不如正常者自然，较平坦，其最高点比正常者偏外；在右侧“膈肌”与水平裂或肺门之间距离缩短，在左侧“膈肌”与胃泡间距离增宽；两下肺血管纹理因肺受压略密集或稍呈水平走行。若怀疑“肺底积液”可在透视下嘱患者向患侧尽量倾斜并深呼气，可将肺底积液倒出来；或取卧位透视，使肺底积液流向后胸壁，可见患侧透过度减低；取患侧向下的侧卧水平投照，使液体沿着胸壁分布，即使是少量积液亦能分辨。
二、肺结核的X线鉴别诊断
由于存在“同病异影”、“ 同影异病”的现象，因此，在肺结核的诊断中最易产生误诊是X线诊断，易产生误诊的X线表现有以下几种情况：
1、圆形病灶
2、孤立的肺段阴影和单个浸润阴影
3、中叶及舌叶的大片状阴影，下叶的片状阴影
4、特殊形态的空洞
5、肺门及纵隔的肿块阴影
6、两肺弥漫性阴影
如果对这些X线表现认识不足，可将结核误诊为肺炎、肺癌、肺良性肿瘤、肺囊肿、肺霉菌病、肺化脓症等，对于不排菌的结核病患者尤易误诊。
1、圆形病灶
此种病灶的病理基础是纤维组织包裹的巨大干酪性病灶 ，其中40%有分叶状边缘，其分叶状边缘为多病灶融合所致。团块阴影与胸之间常有胸膜粘连类似肺癌的放射冠。对于年龄>45岁以上的病人，即使病灶周围有对数结核卫星病灶时，诊断也往往发生错误。对于诊断有帮助的征象是结核性团块影的边缘多比较清楚，阴影密度较高，团块内可出现溶解区或钙化。统计表明肿块边缘毛糙者占70.8%，而结核瘤边缘清楚者占88%。另外结核瘤周围多有卫星灶，X线片上卫星灶者占76%。大多数结核球在抗结核药物的治疗下，吸收缩小，也可略有缩小，长期呈静止状态，以后逐渐出现部分钙化。如结核球部分液化中空与引流支气管相通时，则痰菌可阳性，也可有向周围扩散增大倾向。与结核球鉴别的主要疾病如：
(1)、周围型肺癌：在短期可进行性增大；分叶征明显；多数有毛刺；有可见小泡征；很少有钙化（仅占1%）。
(2)、错构瘤：边缘锐利清晰；2/3有分叶，1/3无分叶；大约25%发生钙化，爆玉米花样钙化是其特征性所见；无好发部位；无卫星灶。
(3)、腺瘤：20—50岁中，女性多见；圆形、卵圆形；边界锐利清晰；病程长，无钙化；无卫星灶；无好发部位。
(4)、炎性假瘤：密度浓而均匀；边界锐利，球形，无分叶，无钙化，无卫星灶，但其周围可见少许细长索条阴影与之相连。
(5)、含液囊肿：无分叶，边缘光滑锐利。密度均匀，无钙化，无卫星灶，透视下在不同呼吸相下观察其形态变化有助于鉴别。CT值为液性。
(6)、肺隔离征：好发于下叶后基底段，无卫星灶，边缘光滑无毛刺，无钙化。其血供来源于体循环，血管造影可鉴别。
2、孤立肺段阴影和单个浸润性病变：
结核性肺段阴影的病理形态可分为两大类，一是占据肺段的单纯浸润病变，二是在一个肺段内有多数密集分布的结核病灶。第二类肺段阴影根据病灶性质的不同又可分为：
(1)、主增殖病灶。在X线上可见体积缩小的段阴影，在肺段阴影内增殖性小病灶分布较稀疏的部位在X线上可显示出小结节状阴影，此点对于鉴别诊断很有帮助。
(2)、主干酪性病灶。在X线上，肺段的阴影不均匀，在CT上往往可见空洞、结节或球形阴影。干酪肺炎性病变所形成的肺段阴影可归于此类。
(3)、纤维空洞病变。在X线上肺段阴影明显缩小，并可见空洞。肺段阴影是结核病变在一个肺段内播散的结果。
除结核之外，肺癌和肺炎也可以形成肺段阴影。鉴别时应注意以下几点：①肺段阴影的密度：应注意观察肺段阴影密度是否均匀，有无肿块、空洞和结节。肺段内出现空洞、结节阴影时以结核多见。肺段肺癌的管壁型肿块位于肺段的起始部，发生于肺段的周围型肺癌向心蔓延引起肺段支气管狭窄或梗阻时肿块可在肺段的周边部；慢性肺炎时可见支气管扩张所形成的蜂窝状影像。②肺癌多有肺段支气管的狭窄或梗阻，结核和慢性炎症可有3—4级支气管扩张。③肺癌和慢性炎症可有肺段支气管肺淋巴结肿大。
肺结核的浸润病变主要为渗出性肺泡炎，中心部可有干酪坏死。X线上表现为小叶阴影。常发生在肺尖部，两肺上叶的尖后段或下叶背段。肺结核单个浸润病变的主要鉴别疾病为肺炎和肺癌。仅凭一次X线检查结果很难鉴别。肺炎在合理的抗炎下可迅速消散。小的周围型肺癌可表现为单个浸润性病变，多见于腺癌，病变逐渐增大。痰液或支气管冲洗液中可找到细胞。
3、中叶及舌叶大片状阴影，下叶的片状阴影：
肺结核发生于中叶和舌叶的机会较少。发生于中叶的结核其X线表现颇似右中叶肺不张或慢性炎症，发生于舌叶的结核则很像舌叶炎症。中叶或舌叶阴影的病理基础有以下几种情况：
(1) 、中叶和舌叶的支气管结核。
(2)、中叶综合症：即中叶结核性淋巴结炎和中叶肺不张
(3)、中叶和舌叶浸润性病变、增殖性病变。于中叶和舌叶中见结节状病变对于结核的诊断很有帮助。
(4)、中叶或舌叶干酪性病变：病变密度高，其中可见透光区。
中叶或舌叶的肺结核病变主要包括原发性支气管肺癌、肺腺瘤、慢性肺炎、肺不张及支气管扩张等。在鉴别诊断时应注意观察中叶或舌叶有无结节阴影、球形阴影及空洞，发现这些X线征象有助于结核的诊断。肺癌所致的中叶或舌叶阴影多有3级支气管狭窄或阻塞，而结核或慢性炎症可合并3—4级支气管扩张。此外，注意中叶或舌叶支气管淋巴结有无增大和增大程度对鉴别诊断有帮助。肺癌引起的淋巴结增大多数明显，而结核或慢性炎症虽然也可引起淋巴结增大，但一般不很明显。
4、特殊形态的空洞：
空洞是肺结核的一个常见X线征象，常与其他病灶并存。但当空洞壁厚度特殊，或空洞内有内容物、或空洞不与其他病灶并存而孤立存在时，容易误诊为其他疾病。例如孤立的薄壁空洞易误诊为先天性肺囊肿，某些厚壁空洞易误诊为肿瘤，空洞内出现气液面时易误诊为肺脓肿，空洞内有球形内容物时易误诊为曲菌病。
干酪空洞可表现为以下特殊形态：①厚壁空洞、空洞内有球形内容物、空洞内有液平面；②纤维空洞可表现为以下特殊形态：薄壁空洞、空洞内继发曲菌感染、空洞内有气液面。在这两种空洞中，干酪空洞发生误诊的机会较多。
在鉴别诊断方面，应注意空洞壁的内外面形态、空洞壁的厚度和空洞内容物形态的分析。
(1)、癌性空洞：肺癌中央缺血坏死可形成厚壁空洞。洞壁多厚薄不均，内缘凹凸不平，常可看见壁上结节凸向腔内。空洞壁多较厚，壁厚15mm以上者约95%。癌性中空多位于外侧，通常无引流支气管及卫星灶，大部分无气液面，个别继发感染可有液平面。肺癌空洞一般无球形内容物，偶尔因肿瘤坏死可在肺癌空洞内形成不规则的肿块。
(2)、肺脓疡：吸入性肺脓疡好发于上叶后段或下叶背段，多为厚壁空洞，脓疡的内缘光滑，外缘在急性期多模糊不清，周围有血管充血征。在慢性期则外缘比较光整；肺脓疡的积液较结核空洞为多，周围炎性浸润也较广泛，无卫星灶，空洞在抗炎治疗下变化较快，可迅速好转。
(3)、曲菌球：曲菌球在X线片中成圆形、卵圆形致密阴影，在它与空洞之间常有新月形透亮区，凸面向上。由于曲菌球在空腔内呈游离状态，因此可随体位变动而活动，此为其特性。空洞内有球形内容物还可见于结核瘤溶解和空洞内血凝块，但不会随体位而变动。
(4)、支气管囊肿：孤立性含气囊肿X线表现为薄壁囊状透亮影，囊壁极薄（1—2mm）边缘光滑锐利，圆形或卵圆形，下野多见囊肿，周围很少有炎症性改变。无卫星灶。
(5)、坏死性肉芽肿：其壁厚、单发或多发，此起彼落 变化快，常见肾小球肾炎，鼻、付鼻窦坏死性肉芽肿。
5、肺门及纵隔的肿块阴影
成人的结核性纵隔和肺门淋巴结增大仅根据X线表现与恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移不易鉴别。在病理上，结核性淋巴结增大为干酪性淋巴结炎。结核性淋巴结增大的X线表现为纵隔和肺门淋巴结增大时，各组淋巴结增大的程度可有明显的差别。以两上纵隔淋巴结增大为主的病变容易误诊为恶性淋巴瘤，一侧肺门淋巴结增大者易误诊为肺癌，两侧肺门淋巴结增大者易误诊为结节病。在鉴别此类疾病时主要根据淋巴结肿大的部位、大小、发展，有无钙化、伴肺部的影像，临床上年龄、症状与化验检查则有重要鉴别意义。
(1)、中央型肺癌：大约60%肺癌起自肺门部或其邻近的大支气管内。单侧肺门淋巴结肿大常为中央型肺癌的最早期X线征象。肺门淋巴结进行性增大是肺癌的重要特征。当肺癌逐渐增大时，边缘逐步清晰，形状呈团块状或分叶状，肺门肿块或为肿瘤本身，或为肿瘤合并肺门淋巴结肿大。肿瘤继续增大时可造成肺不张、阻塞性肺炎。支气管造影、支气管镜、CT可提示支气管狭窄与阻塞，痰癌细胞检查常有帮助。
(2)、恶性淋巴瘤：多数开始于气管旁淋巴结，初起时仅限于纵隔增宽，以后才扩展到肺门，短期复查可迅速增大，常有浅表淋巴结肿大，伴恶液质。淋巴结活检可确诊。
(3)、结节病：绝大多数结节病侵犯两侧肺门，可有淋巴结钙化，可为特殊的蛋壳样钙化。结节病以X线征象明显而临床症状轻微为特征。
(4)、矽肺:矽肺可有轻度或中度淋巴结肿大,矽尘接触史是很重要的.矽肺患者无结核中毒症状,X线除肺门淋巴结肿大外, 尚可见下肺野明确的矽结节存在。
6、两肺弥漫性阴影：
急性血行播散型结核是一次大量结核菌侵入血管后沿血循环向全身各脏器播散。肺部主要表现是两肺散布大小相等，分布均匀的粟粒状小结节，两肺尖常首先侵袭，这是诊断血行播散的主要关键。慢性血行播散型粟粒结核是多次少量结核菌侵入血管向两肺尖及两上肺野播散的大小不等，新旧不均的粟粒病变。支气管源性粟粒结核是来自支气管内膜结核向两肺中下肺野播散的粟粒结核，以肺门内中带为密集，肺尖部常缺血，有时可在一侧肺野呈流沙样粟粒播散，这是支气管播散的特点。粟粒性肺结核如合并支气管内膜结核时可形成张力性薄壁空洞。
引起粟粒性病变的疾病除粟结外，常见的疾病为粟粒性转移瘤，弥漫性细支气管癌、结节病、矽肺。在临床上，粟结常有严重结核中毒症状。在X线上，粟粒病变的分布与发展对于鉴别诊断有重要价值。
(1)、肺粟粒性转移瘤：X线有两种表现型式。一种为两肺弥漫性粟粒状阴影。分布均匀，大小一致。此型X线与粟结相似。但无中毒症状可与粟结区别。另一种肺转移瘤其分布不同于血行播散性结核，自上而下病灶体积增大，数目增多，而肺尖则免于侵犯。肺转移瘤往往生长迅速，在短期内（几周）即可显示出病灶增大。
(2)、弥漫型细支气管癌：该病可有两肺广泛散在的粗粟粒状阴影，需与粟结鉴别，两肺分布不对称，从上到下逐渐增多。从肺门到外围逐步减少，结节大小不一，逐渐增大，无发热，痰液癌细胞检查可阳性。
(3)、结节病：粟结为两肺上下均匀分布，或上肺野较多，而结节病的粟粒性病变的分布则以肺门附近或中、下肺野较多，而且分布不均匀，在肺的某一叶或某一段可密集很多，结节病有两侧肺门淋巴结肿大亦有别于结核。
(4)、矽肺：Ⅰ、Ⅱ期矽肺的粟粒状阴影可类似粟粒。但矽肺的粟粒阴影密度深，矽肺肺野透亮度增加。而粟结肺野透亮度减低。矽肺无中毒症状并且有矽尘接触史。
根据肺结核病的X线影像特点，即使是经验最丰富的医生仍有可能判断失误。因此在肺结核诊断中，应尽量进行询问病史、特异性强的病原学和可靠性强的病理学检查，使结核病人能得到准确诊断，及时治疗。
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