二类技术申请书.doc

项目编号□□　□□ □□ □□□□

吉林省第二类医疗技术临床应用
能力技术审核申请书

医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：

二〇一五年 月
填 写 说 明

一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、 本申请书应附如下资料：
１、 医疗机构执业许可证（复印件）
２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、 本机构医学伦理审查报告
４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施
６、 与本项目相关的《知情同意书》模板
７、 开展本项目的风险评估与应急预案
８、 相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况
名称

性质
□综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　
医院等级
　　　级　　　等 其它：　　　　　
单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

联系电话

项目联系人

联系电话

电子邮箱

传真

总占地面积
平方米
床位数
张
在编人员
人
相应诊疗科目登记情况

相应
科室设置情况

二、 主要技术人员情况
1. 项目人员总体情况
职称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称

学历
学位
总计人数
博士
硕士
学士/本科
专科
其他

主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专 业
从事本
专业时间

2. 项目负责人简况
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

1. 何时何地开始从事本项目的专业工作

2. 本项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 地点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参与例数：
f) 其他需说明情况：

3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3. 主要工作人员简况A
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

1. 何时何地开始从事本项目的专业工作

2. 本项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 地点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参与例数：
f) 其他需说明情况：

3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

4. 主要工作人员简况B
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

4. 何时何地开始从事本项目的专业工作

5. 本项目专业培训（进修）情况
g) 时间：
h) 地点：
i) 指导医师：
j) 操作例数：
k) 参与例数：
l) 其他需说明情况：

6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

5. 主要工作人员简况C
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

7. 何时何地开始从事本项目的专业工作

8. 本项目专业培训（进修）情况
m) 时间：
n) 地点：
o) 指导医师：
p) 操作例数：
q) 参与例数：
r) 其他需说明情况：

9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区 个
独立病床 张
其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称 ； 平方米。
②名称 ； 平方米。
③名称 ； 平方米。
④名称 ； 平方米。

总面积 平方米
设
备
情
况

名 称
型号及产地
台 数
必备设备

应有设备

相关诊疗项目

综
合
技
术
情
况
已开展项目
开展时间
工作量
（例/年）
手术成功率（％）
备注（存活情况）

四、相关辅助设施情况
手术室
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
主要相关设备

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

重症监护科
工作用房
面积 平方米
病床 张
卫生标准 类
设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

相关实验室
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

10
影像检查科
名称

工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

其它相关主要科室
①
名称

工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

其它相关主要科室
②
名称

工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业

从事专业年限
参与本项目例数

五、开展本项目的目的、意义和实施方案
1. 目的和意义
2. 实施方案

六、本项目的基本情况
1. 国内外应用情况

2. 适应证

3. 禁忌证

4. 不良反应

5. 技术路线

6. 质量控制措施

7. 疗效判定标准和评估方法

8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

七、真实性声明

本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

技术负责人：　　　　　　　　

科室负责人：　　　　　　　　

法定代表人：

（单位公章）

年 月 日
八、申报意见
本机构医学伦理委员会意见：

负责人：
年 月 日

医疗机构意见：

负责签字人：

（单位公章）

年 月 日

主管卫生行政部门初审意见：

负责签字人：

（单位公章）

年 月 日