单病种质量控制管理记录本.doc

单病种质量控制
管理记录本

科室
年份

XXX人民医院

目录

一.单病种质量管理实施小组成员名单
二.单病种质量管理小组职责
三.单病种质量管理制度
四.单病种质量管理工作流程
五.单病种质量管理工作方案
六.单病种质量管理监测指标及登记表
七._______科单病种质量管理培训记录
八._______科单病种质量管理月统计报告
九._______科单病种质量管理季度统计报告

一、________科单病种质量管理实施小组成员名单
组 长：
负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督

副组长：
协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议

组 员：----副主任医师，---副主任医师，--主治医师，--主治医师，----主治医师，----住院医师，---住院医师，---住院医师，----主管护师，----护士负责具体入选---科单病种，病历记录，书写评估改进报告

联 络 员：---主治医师、----住院医师
负责文件整理，定期分析、汇总，负责单病种网报，按时参加院单病种质量控制联络员会议，向组长汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由-----主任审核。

二、单病种质量管理小组职责
1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；
2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；
3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估；
4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；
5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；
6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
三、单病种质量管理制度
按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度：
一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。
二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；
三、单病种质量考核与督查的控制指标：
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；
四、单病种质量控制的主要措施：
（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；
（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三）合理用药，控制院内感染；
（四）加强危重病人和围手术期病人管理；
（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。
五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、院感科、信息统计、病案室人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。
八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。
九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。
四、单病种质量管理工作流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；
2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；
5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。
五、单病种质量管理工作方案
单病种管理是适应医院改革与发展的需要，降低医疗成本，规范医疗行为，提高医疗服务水平的重要措施。为有效开展单病种管理与质量控制，按照卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，结合我院临床实际情况，制定本工作方案：
一、指导思想
认真贯彻落实党的十九大精神，以科学发展观为指导，坚持以人为本，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、工作目标
根据卫生部《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，争取利用两年左右时间，通过对我院急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎—住院成人，社区获得性肺炎—儿童，脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染（甲状腺切除术，半月板摘除术，子宫摘除术，腹股沟斜疝修补术，阑尾切除术，乳腺手术）等6个单病种进行管理和质量控制，探索、完善单病种管理模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
三、组织体系
为做好我院单病种管理和质量控制工作，按相关文件要求，成立新泰市第二人民医院单病种质量管理控制小组和科室单病种质量管理实施小组。
单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、院感科、信息统计、病案室人员组成。主要全面负责全院的单病种质量管理工作，制定本院单病种质量管理目标和实施方案并组织实施，制定相关文件、制度，完善工作机制，组织相关临床与医技的人员进行教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查临床科室单病种管理执行情况，每半年根据单病种质量控制指标对本院单病种质量管理组织实施专项评估与分析，不断完善，持续改进。定期向卫生部门上报单病种质量管理工作开展情况相关信息等。
科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；对病种的质量、费用及成本进行分析评估；对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进。定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
四、单病种质量管理控制指标
根据卫生部单病种质量管理的相关要求，对急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎—住院成人，社区获得性肺炎—儿童，脑梗死，剖宫产，围手术期感染（甲状腺切除术，半月板摘除术，子宫摘除术，腹股沟斜疝修补术，阑尾切除术，乳腺手术）等6个单病种进行管理和质量控制，质量管理控制指标如下：
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；
（五）要求单病种质控指标评价指数≥全区同级医院平均值（或中位数）。
五、单病种质量控制的主要措施：
（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；
（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三）合理用药，控制院内感染；
（四）加强危重病人和围手术期病人管理；
（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。
六、单病种质量管理的实施
（一）单病种质量管理的培训
单病种质量管理实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
1、单病种质量管理基本理论、管理方法和相关制度；
2、单病种质量管理主要内容、实施方法和评价制度。
（二）单病种质量管理实施流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；
2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；
5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。
七、单病种质量管理的评价与改进
科室单病种质量管理实施小组每月常规统计单病种质量控制指标的相关数据，每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，并上报院单病种质量管理控制小组。院单病种质量管理控制小组每半年对单病种质量管理实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，单病种质量管理实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，持续改进。
附件：新泰市第二人民医院单病种质量管理控制小组名单
组长：
副组长：
成员：

秘书：
工作职责：
1、主要全面负责全院的单病种质量管理工作，制定本院单病种质量管理目标和实施方案并组织实施，制定相关文件、制度，完善工作机制。
2、组织相关临床与医技的人员进行教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查临床科室单病种管理执行情况。
3、每半年根据单病种质量控制指标对本院单病种质量管理组织实施专项评估与分析，不断完善，持续改进。
4、定期向卫生部门上报单病种质量管理工作开展情况相关信息等。
六、单病种质量管理监测指标
一、急性心肌梗死
（一） 到达医院后即刻使用阿司匹林 （有禁忌者应给予氯吡格雷） 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI） 。
1、到院30 分钟内实施溶栓治疗；
2、到院90 分钟内实施PCI治疗；
3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者） 。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀
类药物有明示（无禁忌症者） 。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他
汀类药物有明示（无禁忌症者） 。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 。
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） 。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻
滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛
固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） 。
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1、住院24 小时以内，采集血、痰培养；
2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；
2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；
3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1、重症患者起始抗菌药物选择；
2、非重症患者起始抗菌药物选择；
3、目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数） 。
（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）平均住院日/住院费用。
四、缺血性脑梗死
（一）卒中接诊流程。
1、按照卒中接诊流程；
2、神经功能缺损NIHSS评估；
3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
（二）房颤患者的抗凝治疗。
（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
（五）评价血脂水平。
（六）评价吞咽困难。
（七）预防深静脉血栓（DVT） 。
（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）为患者提供：卒中的健康教育。
（十）住院24小时内接受血管功能评价。
（十一）平均住院日/住院费用。
五、 阑尾切除术（不含腹腔镜下）
（一）全身情况。
（二）局部检查。
（三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。
（四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、尿常规、B超。
（五）内科原有疾病的治疗。
（六）鉴别诊断。
（七）手术适应证。
（八）手术输血量。
（九）手术后出现并发症治疗。
（十）切口愈合：Ⅱ/甲。
（十一）符合出院标准及时出院。
（十二）平均住院日/住院费用。
（十三）为患者提供健康知识教育。
六、 甲状腺次全切除术
（一）全身情况。
（二）局部检查。
（三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。
（四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、颈部 X线检查、喉镜检查、基础代谢率、B超、病理学检查、T3、T4、必要时作ECT。
（五）鉴别诊断。
（六）手术适应证。
（七）手术输血量。
（八）手术后出现并发症治疗。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院七天内出院。
（十一）符合出院标准及时出院。
（十二）平均住院日/住院费用。
（十三）为患者提供健康知识教育。
七、单则乳腺改良根治术（不含乳腔镜下）
（一）全身情况。
（二）局部检查。
（三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。
（四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、B 超、近红外线乳房扫描、钼钯 X 线摄片或 ECT 检查、病理学检查（包括立体定位穿刺活检或手术中快速切片病理检查） 。
（五）鉴别诊断。
（六）手术适应证。
（七）手术输血量。
（八）手术后出现并发症治疗。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）符合出院标准及时出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
（十二）为患者提供健康知识教育。
八、全子宫切除术（不含腹腔镜下）
（一）全身情况的记载。
（二）妇科检查的记载。
（三）抗菌药物使用时间（平均天数） 。
（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加交叉、凝血功能、B超、病理学检查。
（五）鉴别诊断。
（六）术前讨论是否具有手术适应证。
（七）手术后是否出现并发症。
（九）切口是否Ⅱ/甲愈合。
（十）术后九天内出院。
（十一）符合出院标准。
（十二）平均住院日/住院费用处于同等类型医院水平。
九、剖宫产术
（一）术前全身健康状况评价。
（二）产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。
（三）合理使用抗菌药物（平均天数） 。
（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B 超、胎心监测、必要时病理学检查。
（五）手术适应证。
（六）手术输血量（酌情） 。
（七）术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。
（八）切口愈合：Ⅱ/甲。
（九）住院九天内出院。
（十）符合出院标准及时出院。
（十一）为妊妇提供母乳喂养健康知识教育。
（十二）平均住院日/住院费用。
十、肺炎（儿科）
（一）判断是否符合入院标准
（二）氧合评估
（三）辅助检查
1、血常规、血CRP
2、胸部X 线（入院24小时内）
3、血培养、痰培养
⑴住院24小时以内，采集血、痰培养；
⑵在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
4、病原学检查
（四）抗菌药物应用
1、抗菌药物应用时机：入院6 小时内接受抗菌药物治疗；
2、起始抗菌药物选择：
⑴重症患者起始抗菌药物选择；
⑵非重症患者起始抗菌药物选择；
⑶目标抗感染药物的治疗选择；
3、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查；
4、抗菌药物疗程（平均天数） ；
（五）为患儿家长提供健康教育
（六）符合出院标准及时出院
（七）平均住院日/住院费用
十一、半月板摘除术
（一） 实施手术前功能评估 ；
（二）预防抗菌药应用时机。
（三）预防术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量大于400ml。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱） 。
（八）为患者提供健康教育。
（九）切口愈合：I/甲。
（十）住院10天内出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
十二、腹股沟斜疝修补术
（一）全身情况。
（二）局部检查。
（三）抗菌药物应用时间 。
（四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、尿常规、B超。
（五）内科原有疾病的治疗。
（六）鉴别诊断。
（七）手术适应证。
（八） 手术后出现并发症治疗。
（九）切口愈合：I/甲。
（十）符合出院标准及时出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
（十二）为患者提供健康知识教育。

附件1： 急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间
首次心功能评价的时间与结果
实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β-受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
为患者提供健康教育时间与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）
需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间
天数
费用
出院时情况

附件2： 急性心力衰竭单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
首次心功能评价时间与结果
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况

附件3： 社区获得性肺炎--(住院 成人)单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
首次病情严重评估的时间与结果
重症患者入住ICU实施氧合评估时间
重症患者入住ICU实施病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
接受首剂抗菌药物治疗的时间
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况

附件4： 社区获得性肺炎--住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
病情严重程度评估
氧合评价
病原学检测
抗菌药物使用时机
起始抗菌药物选择符合规范
住院72小时病情严重程度再评估
抗菌药物疗程（天数）
符合出院标准及时出院
疗效、住院天数及费用
疗效
住院
天数
住院费用

附件5： 脑梗死单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
实施神经功能缺失评估的时间与结果
使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间
到院后实施吞咽困难评价时间
实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
预防深静脉血栓的时间
康复评价与实施的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
天数
费用
出院时情况

附件6： 剖宫产质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征
预防性抗菌药物选择与应用时机
再次手术指征
评估产后出血量
手术后并发症（包括新生儿）
为患者提供剖宫产的健康教育
切口愈合
术后7天内出院
住院费用
患者对服务的满意度评价
剖宫产指证
Apgar评分
术前预防性抗菌药物的种类选择
胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物
手术超过三小时加用抗菌药物一次
术后停止使用预防性抗菌药物的时间
产妇的并发症
新生儿并发症
符合医学指征
孕妇及家属、授权委托人的要求

附件7： 围术期预防感染（PIP）质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用
手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂
择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间
手术野皮肤准备与手术切口愈合
传统的剃刀手工刮毛
电动剃刀剪毛
仅做皮肤清洁
脱毛剂
清洁+刮毛+无菌巾包裹
不做手术野皮肤准备
其他方式
手术切口愈合

注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术 2.半月板切除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术

七._______科单病种质量管理培训记录
八._______科单病种质量管理月统计报告
九._______科单病种质量管理季度统计报告