上消化道出血流程图.doc

急性上消化道出血
准备气管插管
补液 复苏 置胃管
实验室检查：血型、合血、血凝、血常规（红细胞压积）
病史：肝功能衰竭、酗酒、溃疡病、NSAID摄入史
大出血不能行胃镜检查
监护
静脉滴注H2受体阻制剂/PPI
置尿管
手术治疗
胃镜检查
考虑下消化道出血（另图-5）
静脉曲张
另图-2
贲门撕裂
内镜治疗
胃粘膜出血
出血性胃炎
内科治疗：H2阻制剂，PPI，止血剂
成功
失败
手术
胃十二指肠溃疡
近期出血征象：红癍征
无
收入普通病房，口服PPI，评估可否出院
生命体征是否平稳
1． 出院
2． 服药清除HP
3． 口服PPI
4． 门诊随访
是
否
有血块附着时将其清除
内镜治疗：
电凝止血或硬化剂注射
止血成功
ICU治疗
静脉注射PPI 72小时（80mg静推+8mg/小时维持）
是
否
手术治疗
常规检查有无再出血
无
有
转入普通病房

注：NSAID：非甾体类抗炎药
PPI：质子泵抑制剂
HP：幽门螺旋杆菌

图1 上消化道出血诊治流程图

急性门静脉高压出血
补液复苏+洗胃
静脉应用抗生素；应用生长抑素或奥曲肽、加压素
内镜检查
食道静脉曲张出血
胃底静脉曲张出血
急症内镜套扎、注射硬化剂
出血停止
出血不停或再次出血
3-5天奥曲肽；
7天抗生素；
10-14天后复查胃镜，必要时再次套扎。
再次内镜套扎、注射硬化剂
出血仍不停
三腔管压迫或药物暂时止血
低危患者
高危患者或拟行肝移植者
1． 门腔静脉分流术（活动出血）
2． 远端脾肾静脉分流术（无活动出血）
3． 食道横断术
4． 断流术
TIPS
药物治疗*
出血停止
出血不停
尽早采取治疗措施
低危患者
高危患者或拟行肝移植者
1． 门腔静脉分流术（活动出血）
2． 远端脾肾静脉分流术（无活动出血）
TIPS
TIPS

TIPS：Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 经颈静脉肝内门-体静脉分流术
*：包括β受体阻制剂、硝酸酯类、α2肾上腺能受体阻制剂、安体舒通及可可碱
图2 门静脉高压出血的处理

近期静脉曲张出血
肝硬化 肝功能C级
肝硬化 肝功能A、B级
药物治疗禁忌、不能耐受剂
套扎±β受体阻制剂±硝酸酯类
TIPS并拟行肝移植
否
是
每六个月行内镜套扎一次
β受体阻制剂±硝酸酯类，并可考虑联合套扎
治疗失败或无效
肝功能失代偿：TIPS
肝功能代偿：手术分流、断流

图3 门静脉高压再出血的防治
不明原因胃肠道出血
侵袭性检查：包括血管造影，红细胞闪烁显影
间断或少量出血
复查内镜
治疗
活动出血
大量
考虑外科手术
补液治疗后血流动力学稳定
阳性
阳性
治疗
阴性
胶囊内镜
小肠镜
阳性
治疗
阴性
CT和/或美克尔憩室扫描和/或动脉造影
阳性
治疗
阴性
手术探察，术中肠镜

图4 不明原因胃肠道出血诊断流程图
缺铁性贫血
便潜血阳性
EGD
结肠镜检查
胃肠道症状
否

有

结肠镜检查
若为阴性行EGD检查
隐性消化道出血*
阴性
若症状持续
阴性
若症状持续
若缺铁，行铁剂治疗试验
阳性

无效
检查小肠：小肠镜、胶囊内镜、小肠造影
阴性
复查贫血原因
再次检查消化道
其他诊断方法
CT、美克尔憩室扫描及血管造影
病史、体检
上消化道出血症状：EGD
下消化道出血症状：结肠镜检查
胃肠道症状
无

有

结肠镜
阴性

阳性

针对治疗
随访
若症状持续再次检查胃肠道
阴性

阳性

针对治疗
EGD
阳性

阴性
阴性
阴性

随访，确保除外缺铁性贫血
*：只有通过便潜血实验才能发现的消化道出血；或由于长时间出血表现的缺铁性贫血。
EGD：esophagogastroduodenoscopy，食道、胃、十二指肠镜检查
图5 隐性消化道出血诊断流程图
间断少量出血
1． 置胃管和/或胃镜检查除外上消化道出血
2． 直肠镜检查除外直肠出血
诊断明确
选择性肠系膜血管造影
诊断不明确
急性下消化道出血
急症结肠镜
持续大量出血
动脉栓塞或血管收缩剂
外科手术切除
诊断明确
诊断不明确
针对性治疗
小肠检查：
1． 小肠镜检查
2． 胶囊内镜
3． CT
4． 99锝标记红细胞扫描
5． 肠道造影，美克尔憩室扫描

图6 急性下消化道出血诊断流程图

参考文献
1． Sabiston Textbook of Surgery
2． Gastroenterology Clinics of North America
3． New England Journal of Medicine