医疗质量督导检查表.doc

遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10

缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分

3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。
5
分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分

4、平均住院日≦12
5
每多1天扣2分

医疗质量60分
1、运行病历总体评价
10
抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

2、归档病历总体评价
15
1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

3、抗菌药物使用情况
5
查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分

4、手卫生及院感
10
院感检查评价折算

5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况
10
查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分

6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

学习与培 养10分
“三基”培训与考试
5
每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分

“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分

满意度10分
病人满意度
5

病案室病历上交满意度
5

年度 季度 科室 得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分

3、门诊流程管理
5
流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。

医疗质量60分
1、病历检查
15
抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。

2、知情同意书

5
查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分

3、处方评价
5
根据处方评价折算分值

4、三级医师指导落实情况
5
查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。

5、口腔卫生材料的使用与登记
5
缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。
5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

6、手卫生及院感
5
院感检查评价

7、临床路径开展情况
5
少于10例不得分，未启动不扣分

学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分

“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分

满意度10分
病人满意度
10
按满意度调查折算

年度 季度 科室 得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10

查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分

3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。

医疗质量60分
1、麻醉观察单填写
10
查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分

2、落实知情同意情况
10

4、手术安全核查及风险评估
10

5、麻醉药品的管理
5
查资料，每处缺陷扣除1分

6、麻醉的分级管理执行情况
5
查5份在架病历执行情况

7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分

9、手卫生及院感
5
院感检查评价

10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。

学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分

“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分

满意度10分
病人满意度
5
按满意度调查折算

临床科室满意度
5
按满意度调查折算

年度 季度 得分

存在的问题：
上季度反馈问题落实情况：
整改意见：

专家签名：
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量15分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分

3、放射防护事件
5
出现1次扣2分

医疗质量60分
1、医学影像与手术后符合率统计分析
10
缺1月扣3分，本季度无为0分

2、重点病例随访分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分

3、图像评价分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分

5、报告单书写及时、准确、规范
5
查5分报告， 1份不合格扣1分

7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分

9、手卫生及院感
5
院感检查评价

10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。

学习与培养20分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分

“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分

满意度10分
病人满意度
5

临床科室满意度
5

年度 季度 得分

遵义医学院附属口腔医院
检验医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量 15分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分

3、标本管理
5
丢失或错误1例扣1分

医疗质量60分
1、安全管理及流程管理记录
5
现场考查酌情扣分

2、化学危险品管理及人员知晓
5
现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。

3、危急值制度落实
10

5、试剂与校准品使用登记
5
不规范酌情扣分

6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分

7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分

8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分

10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价

11、检验与临床沟通
5
半年至少1次，半年无为0分

学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分

检验法律法规知晓情况
5
现场提问

满意度10分
病人满意度
5

临床科室满意度
5

年度 季度 得分

遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量 15分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
5
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。

2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5

3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3

4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。

医疗质量55分
1、疑难病例讨论率100%及随访
10

2、临床病理讨论会
10
每季度一次。

3、常规诊断报告准确率≧99%。
5

4、切片优良率≧95%

5、报告单5个工作日发出率≧95%，双签名率100%
5
查资料，每处缺陷扣除1分

7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。

8、设备运行完好及校正
5
有无按期进行检查

9、手卫生及院感
5
院感检查评价

10、行业内质控活动
5

学习与培养20分
科内业务讲座或技能培训
5
查资料，有缺陷扣除该项分值

“三基”培训与考试合格率
5
查资料，有缺陷扣除该项分值

住院医师规范化培养制度进行培养
5
查资料，有缺陷扣除该项分值

各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95%
5
以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值

满意度10分
病人满意度
5

临床科室满意度
5

整改意见：
年度 季度 得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表

创伤及正颌外科
颌面肿瘤外科
颌面整形美容外科
病历提交时间
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