心内一科科室质量与安全管理小组工作记录.doc

泰山医学院附属医院
科室质量与安全管理小组
工作记录

科 室：心内一科
年 度：2013

心内一科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工
一、 科室医疗质量管理小组成员
组长：葛斌
副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳
质控员：刘艳
小组成员： 刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤
二、科室医疗质量管理小组职责
科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
三、科室医疗质量管理小组具体职责分工
组长：葛斌
职责：
（一）全面负责科室质量与安全管理及监督工作。组织讨论并确定本科室质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作落实到位。
（二）指导副组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作。
副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳
职责：
（一） 在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。
（二） 定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确定解决办法，支持组员工作。
（三） 和组员一起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质量分析会上汇报工作。
（四） 负责落实各项整改措施。
质控员：刘艳
职责：
（一） 在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工作。
（二） 组织本科室人员学习质量与安全管理制度、管理工具、质控指标。
（三） 准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与安全管理工作意见工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录。
（四） 汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组长、组长报告。
小组成员：刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤
职责：根据医院《泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿）》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

组长（科主任）签字： 2013 年 8 月 1 日

心内一科医疗质量与安全管理小组组织架构
科室质量安全管理小组
组长：葛斌
副组长:靳凤琳 董炳庆 王芳

医疗质量管理小组

组长：靳凤琳
组员：董炳庆
刘艳
平立凤

组长：葛斌
王芳
组员：张斌
刘亚楠

医院感染管理小组

临床路径单病种管理小组

合理用药管理小组

培训考核小组
组长：赵晓辉
组员：刘鹏
高浩源

组长：张斌
组员：刘艳
平立凤

组长：刘鹏
组员：董炳庆
高浩源

心内一科2013年医疗质量与安全管理年度工作计划
时间
工作重点
1月
进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工
落实三级医师查房制度
2月
落实会诊制度
抗菌药物管理
3月
规范冠脉介入术后观察
落实医患沟通制度、交接班制度
4月
病案质量管理
病情评估、患者身份识别制度的执行情况
5月
危重病例管理、危重病人抢救制度的落实情况
特殊情况下医患之间有效沟通
6月
会诊制度执行情况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论
7月
病历质量、双向转诊与术前讨论制度
手术风险评估与手术安全核查
8月
单病种、临床路径、临床输血、危急值报告制度落实情况
落实死亡病历讨论制度
9月
住院大于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练
10月
患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、
手术高风险技术管理、新技术新项目管理
11月
各种诊疗规范指南的落实情况
12月
医疗质量与安全目标落实情况
及持续改进的效果评价
质控员签字： 2013 年 1 月 2日
组长（科主任）签字： 2013 年 1 月 2 日

心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会
会议记录
时间：2013 年 08 月 31 日 地点：心内一科医生办公室
主持人（签名）： 参加人员（签名）：
会议记录人（签名）：
一、通报7月份本科室质量与安全目标完成情况
葛斌主任: 今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。

病床使用率(%)
病床周转次数(次)
出院者平均住院日(日)
危重症患者例数(例)
危重症患者比例(%)
基本药物使用金额
使用药品金额
使用比例(%)
成分输血率
目标值
85%-93%

8.93

>17%
100%
7月份
74.79
2.93
9.27
6
9.68
6399.08
201075.25
31.53%

（1）工作质量与数量:
7月份我科共收治79人，出院84人，总收入75.36万元。无死亡病例。 PCI治疗1例。疑难，危重病例15份，病人均执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。

（2）病历质量：
7月份出，无1月内再住院病人，乙级病历3份。入院48 小时内完成主治医师首次查房记录,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录；PCI术后首次记录均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范，
常规会诊当日均能完成，急会诊10 分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承担。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过30天的患者。
（3）安全管理:本月院内感染1例，无漏报，无疫情，无药物不良反应及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。
（4）临床路径：临床路径入组6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退出，完成率为100%。
（5）单病种管理：单病种上报工作较6月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上已把2－6月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未及时上报，目前单病种上报工作已分配到个人，由管床医师对所管急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能III-IV级）患者进行上报，要求出院10天内必须上报。
（6）重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。
(7)重点手术管理：7月冠脉内支架置入术1例，术后病情稳定。
（8）合理用药：7月无使用激素治疗的患者。
二、质量与安全管理小组各任务组汇报7月份本任务组质量安全管理活动情况
（一）随访工作：

A组出院总人数
B组出院总人数
A组随访人数
B组随访人数
A组随访率
B组随访率
A组有效随访率
B组有效随访率
7月
56
35
45（4）
29（6）
80.4%
82.9%
73.2%
65.7%

赵晓辉主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的认识，从7月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较6月份13.6%有了根本性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益。
尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师继续努力，提高认识，相互监督，首先做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访。其次，从统计数据看两组患者的有效随访需进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个1.随访电话无人接听2.登记时病人电话错误，再次，随访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最后个别患者随访时间未再2周内完成。
（二）介入治疗工作
董炳庆副主任医师：我将7月份介入治疗的相关情况汇报一下：
介入手术7月份1例，住院14天，费用5.87万，不足是介入治疗的人数较少，第二季度冠脉介入手术总数35例，共植入16个支架，平均住院日10.2天，平均住院费用5万，平均支架数1.44，7月份平均住院日、平均费用较第二季升高。
原因：1.我院地理位置不利，影响病人就诊。
2.我院职工医保的病人较少。
3.我们出院病人随诊工作欠佳， 门诊预约较少。
4. 7月住院人数较少，介入人数也随之减少，导致分母较少。
（三）抗菌药物专项整治工作
张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的情况：
这是医院反馈的今年7月份抗菌药物使用情况、微生物送检率的汇总情况，较其他科室有不足，较我们以前也有进步。
科室名称
出院人数
使用抗菌药物人数
抗菌药物
使用率（%）
目标使用率（%）
实际使用强度(DDDs)
目标使用强度（DDDs）
微生物送检率
全院
2588
1128
43.59
60
36.74
40
817
心内一科
84
19
22.62
20
22.07
15
16
心内二科一组
47
7
14.89
20
15.48
15
8
心内二科二组
32
2
6.25
20
8.56
15
8

我们科室自行统计07月份抗生素：
1.科室记录16人使用抗生素，漏登记3例
2.使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染2例，皮肤软组织1例。
联合使用抗生素5人。使用抗生素头孢曲松9例、头孢哌酮舒巴坦7例、左氧氟沙星3例、环丙沙星1例、奥硝唑1例、克林霉素1例、青霉素1例。
3.标本培养阳性率低，大部分为正常菌群。
改进之处：
1.抗生素使用指征进一步严格，使用率下降
2.联合用药数下降
3.标本送检率提高
4.标本阳性率提高
存在问题：
1.抗生素使用率及使用强度较医院目标及兄弟科室仍有一定差距。
2.标本送检阳性率仍偏低，说明标本留取方法仍有不足。
原因分析：
1.本月病重病人较上月增多，病人营养状况差，长期卧床，导致肺内感染控制难度大。
2.发生一例院内感染，已上报，对亚胺培南敏感，且血培养阳性，使用特殊使用级抗生素。
3.夏继安院外胆系感染入院，增加我科抗生素使用率。
4.院外应用抗生素，导致细菌培养阳性率低。
5.8月份病人总数较少，导致DDDS增高。
（四）病历质量管理
刘艳副主任医师：我总结一下7月的病历质量：
1.存在问题
缺陷内容
未签字
病程缺陷
乙级病历
首程不规范
首页
填写
告知书缺陷
出院记录无或不具体
化验黏贴单不规范
次数
11
3
2
15
18
7
2
1
扣分

15
3.5

图表分析：2013年7月科室出院病历缺陷主要有8方面内容，其中首页填写、排在首位，其次为首程专项检查，再次是未签字，其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录不具体、告知内容不全、化验黏贴单不规范，病历内容缺项等。7月出院人数84人，未签字扣分比率13.09%，未签字较6月减少，但首页填写错误较前有增加。
2、根因分析：
上级医师对下级医师诊疗计划缺乏质管
首程诊疗计划不规范
质控医师

医师未足够重视断

未及时签名
对出院病历监管不力

打印不及时、漏打
上级医师对下级医师病历书写缺乏质管

首程缺陷

大量复制入院录

病历书写培训不够

首程病史提炼问题：过繁或过简

由上述资料及鱼骨图分析，引起首程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够、病历书写培训不足。

质控医师
首页诊断不全或不准确

未及时签名
对出院病历监管不力
重要辅助检查未及时补充诊断

打印不及时、漏打
上级医师对下级医师病历书写缺乏质管

首页缺陷

首页填写培训不够
医师重视不足

增加新规定：重要辅助检查需写入手术操作

首页其他问题：手术操作填写漏项等

由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加。

三、讨论分析
（一）出院随访工作：
赵晓辉：出院随访工作进一步改进措施：
1.加强培训，提高认识，相互监督，查漏补缺，落实的个人，有主管医师做好出院患者随访登记第一步。
2.随访时无人接听，可择日再次随访，住院期间向患者进行出院随访告知，提高患者的依从性，出院期间确认电话的准确性
3.主管医师负责制，住院期间向患者告知随访的重要性及必要性，必要时与结合经济奖惩。
（二）抗菌药物专项整治：
葛斌主任：我们突出的问题是，我们的数据较医院给科室的要求仍有较大差距，7月较以前我科有改善趋势。
分析原因及改进措施：
1.7月份是我们科室病人较少的时间，我们要通过各种途径增加收治病人的数量，包括增加出院病人随访率等方面。
2.合理使用抗菌药物，把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用可能使感染扩大，延长使用时间又会增加抗菌药物使用强度，所以我们一定要把握好停用指征。
3.选择DDD低的抗菌药物，以进一步减少其使用强度。
4.标本阳性率过低原因与标本采集不合格、已经使用抗菌药物、医师重视程度不够等有关，而标本阳性率过低对于指导抗菌药物使用非常不利，我们要正确指导患者留取标本，争取在抗菌药物使用前留取标本。
（三）有关介入工作：
靳凤琳副主任：支架数的控制，首先我们要按指南的要求做，我们病人数量较少，如何选择病人，我们要更加严格掌握适应症，增加造影的数量，对于多支病变建议冠脉搭桥术。
葛斌主任：第二季度我科支架数量控制较好，要继续保持，对于收治病人较少，原因是多方面的。
下一步改进措施：
1.我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增加门诊病人量，尽量增加收住院率。
2.继续控制支架数量，支架数超过2个时，请心外科会诊。
（四）有关病历质量：
刘艳副主任医师：首程的整改措施：
1.进一步培训病历书写规范，尤其是首次病程的书写，注意病史精炼，查体突出阳性体征及与主要诊断相关查体，完善具体检查项目。并进行考核，切实注意提高病历书写能力。
2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。
3.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则给予经济处罚，以减少签字不及时发生，更为及时办理出院，减少病历归档延迟。
4.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。
葛斌主任：有关首页整改措施：
1.进一步培训首页填写规范，注意重要检查的结果及时补充诊断。并进行考核，切实注意提高各种文书书写规范。
2.严格三级医师查房，注意病程记录、首页填写要规范。质控医师严把质量关。
3.首页于出院当天及时完成并按时打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签字，扣10元钱。以减少签字不及时发生。
4.各组员之间相互监督、提醒，尽量减少发生错误。

质控员签名： 2013 年 08 月 31 日
组长（科主任）签名： 2013 年 08 月 31 日

8月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录
（医疗质量管理小组）月中活动记录
检查日期
2013-08-15
检查人员签名
葛斌、靳凤琳、刘艳
主要
检查内容
三级医师查房制度落实情况，危急值报告制度落实情况
自查本科室医疗质量
安全工作
发现的问题

三级医师查房落实欠佳，抽查10份病历，大部分病历均未体现上级医师对下级医师修改质控；
危急值报告制度存在问题：
金士祥，住院号296618，主管医师：靳凤琳
2013年8月8日 13:10 危急值处理记录中未记录接到危急值电话时间。
李淑英，住院号296583，主管医师：刘艳
2013年8月16日 09:57 危急值有登记，病程记录不及时。
原因分析
改进措施
1．三级医师查房均可按要求查房，但病程记录未体现原因：
（1）上级医师对下级医师书写病历质控不及时。
（2）对电子病历的操作掌握欠佳，不会使用上级医师对下级医师质控的操作。
2.危急值报告记录不全，原因：
（1）危急值培训不到位，医师对危急值记录要求欠清楚。
（2）医院对危急值记录的要求更加具体，要求医师的记录相应改变。
改进措施：
1.近期再次进行核心制度、病历书写的培训。
2.严把病历质量关，切实落实核心制度在病历中的体现。
3.进一步强调危急值记录的要求，加强督导。
4.严格执行电子病历系统中上级医师对下级医师病历的修改，并督促其改正。
改进措施
初步
效果评价
8月28日 抽查10分病历危急值记录均符合要求
质控员签名： 2103 年8月 28日 组长（科主任）签名： 2103年8月28日
8月份 科室医疗质量安全小组病历检查记录表
（每半月检查1次，本月第1次）
检查日期
2013-08-15
检查人员签名
葛斌、靳凤琳、刘艳
主要
检查内容
根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》病历质量评价标准和《泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）》对运行病历、出院病历实施质控与评价。
病历质量
存在问题
（包括患者
住院号、存在问题、相关责任人等）
质控评价要求： 1、对出院病历质控时，按《泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）》对病历进行评分，甲级病历≥91分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75分。 2、对运行病历质控时只记录问题，不评分。
存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总）：
刘岱英，295695，主管医师：赵晓辉
首页质控护士未签字
宿树菊，295963，主管医师：刘鹏
宿树莉，295965，主管医师：张斌
李强，296898，主管医师：张斌
周松立，296224，主管医师：张斌
以上4份病历问题是：首程均无上级医师签字
原因分析
改进措施
原因：
1. 引起首程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。
2.引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加。
措施：
1.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。
2.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签字，扣10元钱。以减少签字不及时发生，更及时办理出院，减少病历归档延迟。
3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。
改进措施
初步
效果评价
8月份下半月出院病历32份，仅2份有首页存在问题
1份首程无上级医师签字
质控员签名： 2013年8月31日 组长（科主任）签名： 2013年8月31日

8月份 科室医疗质量安全自查与持续改进记录
（医疗质量管理小组）月中活动记录
检查日期
2013-08-28
检查人员签名
葛斌、靳凤琳、刘艳
主要
检查内容
临床输血，死亡病例讨论落实情况
自查本科室医疗质量
安全工作
发现的问题

本月输血病例有1人，张召才，297296，主管医师：赵晓辉
执行输血医嘱者缺1名复核签名，其余的均执行良好：如输血医嘱、时间、血液制品种类、数量、医师签名正确及时，执行时间正确。
本月死亡病例1人，王书杰，283762，主管医师：刘艳
死亡病例讨论1周内完成，各项要求基本达到要求。

原因分析
改进措施
输血管理的缺陷原因：
（1）输血质控员对输血患者的监督不足。
（2）输血过程中部分环节不够熟练：如血库登陆系统中申请输血的流程掌握欠佳，导致医护配合欠佳。
改进措施：
1.继续培训输血相关知识。科室制定更为具体的输血流程，以方便查阅。
2.输血质控员加强督导。
改进措施
初步
效果评价

输血病历1份，无明显缺陷。

质控员签名： 2013年 09月04 日 组长（科主任）签名： 2013年 09月04 日

8月份 科室医疗质量安全小组病历检查记录表
（每半月检查1次，本月第2次）
检查日期
2013-08-28
检查人员签名
葛斌、靳凤琳、刘艳
主要
检查内容
根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》病历质量评价标准和《泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）》对运行病历、出院病历实施质控与评价。
病历质量
存在问题
（包括患者
住院号、存在问题、相关责任人等）
质控评价要求： 1、对出院病历质控时，按《泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）》对病历进行评分，甲级病历≥91分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75分。 2、对运行病历质控时只记录问题，不评分。
存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总）：
抽查10份病历均为甲级病历。
王文勇，297641，主管医师：赵晓辉
1.主诉中缺标点符号；2.一般情况缺体重情况描述；3.上级医师首次查房记录无鉴别诊断内容；4.病程中未描述心电图ST-T变化。
席祝翠，292193，主管医师：靳凤琳
1.月经婚育史缺标点符号；2.家族史父母死因未描述；3.体格检查心脏视诊与叩诊的内容不符；3.病程中抗菌药物应用无上级医师查房病情评估，无使用频度；4.会诊单无申请医师签名。
原因分析
改进措施
原因：1.引起病程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够。
2.抗菌药物记录不规范，与医师重视程度不够有关。
措施：1.进一步培训病历书写规范，并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3..注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写。4.进一步强调抗菌药物的记录规范，质控员加强监管。
改进措施
初步
效果评价
抽查病历10份，现病史一般情况描述全面，体格检查详实，抗菌药物病程记录书写规范，无越级使用抗菌药物。
质控员签名： 2013年 09 月 15 日 组长（科主任）签名： 2013年 09 月 15 日

心内一科医疗质量与安全管理小组第三季度质量分析会
会议记录
时间：2013 年 10 月 02 日 地点：心内一科医生办公室
主持人（签名）： 参加人员（签名）：
会议记录人（签名）：
一、质量与安全管理小组各任务组汇报本年度第三季度本任务组质量安全管理活动情况
葛斌主任：本次会议我们将就以下五个议题进行分析讨论：出院病人随访工作 、抗菌药物专项整治、介入手术数据分析、病历质量分析、单病种管理。
（一）出院病人随访工作
赵晓辉：我首先总结以下2013年第三季度出院随访的情况：
心内一科2013年7-9月份随访统计分析

A组出院总人数
B组出院总人数
A组随访人数
B组随访人数
A组随访率
B组随访率
A组有效随访率
B组有效随访率
A组 门诊预约
B组 门诊预约
7月
56
35
45（4）
29（6）
80.4%
82.9%
73.2%
65.7%
0
0
8月
44
26
40（35）
26（26）
90.9%
100%
77.8%
100%
0
0
9月
57
33
55（51）
32（31）
96.5%
97.0%
89.5%
93.9%
0
3

总结：
总结：我科第三季度A组随访率逐渐升高，B组较7月份也呈升高趋势，9月份较8月份有所下降，但两组的随访率均在95%以上，成绩较为突出。9月份随访率96.7%，A组的随访率96.5%，其中B组已经达到97.0%,A组较8月份有明显改善改善，A组仍有漏登情况，B组只有1例病人因转呼吸科未随访，其中A组随访病例有4例未实现有效随访，其中电话有误1例，3例多次电话未打通，B组只有1例因电话有误未有效随访，从7月份经科室有效培训，全科医师认识到随访工作的重要性，必要性，我科随访工作明显逐月提高，到9月份全科随访率已达96.7%，目前我科随访工作得到每一位医师的重视，全科积极参与，基本能做的对所分管患者定时随访。
目前随访工作存在的问题：
1.随访时间普遍偏晚，一般多在出院后2周左右，有些晚于医院回访时间，影响我科随访率的调查，导致医院统计我科随访率偏低。
2.出院患者门诊预约率较低，A组患者未有出院时门诊预约，B组患者也只有3个。

(二)抗菌药物专项整治
张斌主治医师：下面我总结一下第三季度抗菌药物的使用情况：
1.检查结果

出院
人数
使用抗菌药物
人数
抗菌药物
使用率（%）
目标
使用率（%）
实际使用强度
(DDDs)
目标使用强度（DDDs）
微生物
送检例数
2013.7
84
19
22.62
20
22.07
15
16
2013.8
67
11
16.42
20
13.88
15
13
2013.9
88
7
7.95
20
3.29
15
10

2．数据分析：通过检查发现本季度在出院人数大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明显下降，抗生素使用率及使用强度均达到医院要求水平，呈现出明显的持续改进，无跨级别抗生素使用情况发生，本季度共应用特殊使用级抗生素1例，程序符合医院要求，取得了良好的效果。
3．原因分析：
1) 抗生素使用指证掌握进一步严格。
2) 科室抗生素管理有效。
3) 上级部门督导有力
4) 医师协作加强，能够互相提醒，控制疗程。
5) 医护人员工作责任心加强。

管理因素 个人因素

意识提高 责任心增强
规章制度落实增强
相关培训完善
实际使用强度下降

互相提醒
上级医师督导

医师因素

（三）介入手术数据分析
董炳庆副主任医师：我将今年第三季度介入治疗的相关情况汇报一下：
A. 相关数据：
心内一科第三季度冠脉介入诊疗质量与安全总结分析

桡动脉途径
股动脉途径
造影
支架介入
支架数
平均支架数
并发症
2013.7
1
0
1
1
2
2
0
2013.8
4
2
6
5
6
1.2
1
2013.9
0
0
0
0
0
0
0
合计
5
2
7
6
8
1.33
1

B. 数据分析
第三季度数据显示经桡动脉途径病例数逐渐增加，股动脉途径逐渐减少；人均支架数逐渐减少，已达到省卫生厅标准；出现一例明显并发症。
C. 介入病人较少原因分析
1. 冠脉介入治疗指征掌握不严格、术前手术风险评估不充分导致8月份患者出现的介入相关并发症，从而影响了介入工作。
2.病人来源限制，我院新农合的病人较多，经济条件较差，部分影响了介入手术的开展。
3. 8月我院整体搬迁、装修，介入中心的手术相关设备不能使用，更为直接影响了手术，以至于9月份我科无手术。
（四）病历质量
刘艳副主任医师：我总结一下三季度病历质量相关情况：
经过心内一科医疗质量与安全小组的质控活动，我科第二季度的病历质量已有较大改善，形式上存在的问题已较少，科室质控的指标以更为细化。总结仍存在的问题有一下几个方面：
A. 结果分析

病历缺陷总结：

月份
病程
缺陷
入院记录缺陷
未签字
首程缺陷
首页缺陷
辅助检查缺陷
7月
3
2
10
15
18

8月
4
6
2
3
3

9月
20
22
2
2
7
6

图表分析：2013年第三季度科室出院病历缺陷主要有入院记录欠规范、病程缺陷比较明显，尤其是9月份更为突出，其次为首页填写不规范、辅助检查缺陷，与医院及科室对病历质控更为细化、发现的问题更多有关。

二、根因分析

现病史缺项

体格检查不规范
上级医师对下级医师病历书写缺乏质管
引用既往入院录模板

病历规范认识不足

上级医师带教不够
查体欠规范
专业知识学习不足
医疗文书培训不够

出入院记录
缺陷

医师重视不足
质控员质控
不严
对既往史、家族史内容掌握不全

传阅过程中丢失

既往史、家族史缺项
缺出院记录

由以上资料及鱼骨图分析，引起出入院记录缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加。

质控医师
未及时签名
对运行病历监管不力
上级医师对下级医师病历书写缺乏质管

打印不及时、漏打

病程
缺陷

医师重视不足
重要医嘱改动未分析
重要辅助检查未分析

重复引用

上级医师病情分析不够
病程标题与病程中医师不一致

由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关。

五．单病种管理
刘鹏副主任医师：下面我总结第三季度的单病种情况:

由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭的病历较前有下降，考虑与第二季度心内科病人总数呈下降趋势有关。

由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者平均住院费用、平均住院日、药占比均较第二季度下降，提示改进有效。

临床路径环节质控方面：

由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分质控指标落实较前有改善，部分指标尚需改善。

根因分析：
1.医师对单病种的质控重视程度不够。
2.各部门间协调不足，检查不能及时完成，影响了单病种的质控环节，导致部分指标未完成。
二、讨论分析
（一）出院随访工作
赵晓辉主治医师：出院随访工作进一步整改措施
1.向全科通报随访情况，存在缺陷的组及个人，加强认识，提高重视程度。
2.患者入院后即登记随访登记本，出院时向患者告知7-10天内会电话回访，再次确认电话的准确性。
3.出院后随访电话不能接通的，可择期再次拨打电话。
4.加强认识，提高患者出院时的门诊预约率。
5.与医院相关领导沟通，必要时可免预约门诊患者的挂号费等优惠政策，提高患者的依从性。
葛斌副主任医师：目前我科随访工作有了明显改善，在保持目前高随访率情况下进一步的工作：
1.需要重视我科重点病种的随访，如手术患者的随访，心梗、心衰、高血压、冠心病等常见病多发病的有效随访。
2. 入院时即登记患者或家属的电话号码，对于未能接通电话的患者，我们至少要联系两次，以提高加随诊效果。
3.随访时间提前至出院后7-10天，提高医院随访率调查。
4.提高出院患者门诊预约率，此项工作我科前期开展不够，随着微机系统的完善，院科两级领导的强调，我科以后会逐渐进行预约工作的开展，对于合适的患者出院时即动员患者行门诊预约，向患者告知预约门诊的优势，提高预约依从性。
（二）抗菌药物专项整治
张斌主治医师：
下一步整改措施：
（1）继续强化抗生素使用管理。
（2）注意医患沟通，使病人认识到留取标本的意义
（3）医师及医护之间互相配合
整改效果评价：

葛斌主任：我们的数据提示第三季度较前取得了显著地成绩，不仅达到了医院给科室的要求，还抗菌药物使用率及使用强度均达到较低水平。
分析原因及注意问题：
1.与科室全体医师通力合作有密切关系。严格把握好抗菌药物的适应症，真正做到合理使用抗菌药物。
2.如果必须使用抗菌药物，选择DDD低的抗菌药物，并注意及时停用。
3.下个季度即将进入冬季，也是我科住院病人较多的时间，我们要更加注意合理使用抗菌药物，以继续保持目前的成绩。
（三）介入手术数据分析
董炳庆副主任：下一步整改措施：
1.继续严格控制筛选病例。
2.规范诊疗操作，严格控制并发症发生率。
3.高龄病人首选桡动脉途径。
葛斌主任：8月份我科支架数量控制较好，要继续保持，对于介入病人较少，原因是多方面的。下一步改进措施：
1. 严格掌握介入治疗适应症，完善术前检查，把颈动脉、锁骨下动脉彩超作为常规术前检查。
2. 对于术前高危患者可行冠脉CT检查，了解冠脉解剖及病变情况，指导冠脉有创操作。
3. 介入手术患者尽量减少操作时间，简化手术方式，对于复杂病变