年审报告书.doc

贷款卡编码：

年度

贷款卡年审报告书

申请人性质：a.企业法人、b.企业非法人、c.个体工商户、d.事业单位、e.其他

申请人全称：

申请人公章：

中 国 人 民 银 行 广 州 分 行
二O一二年一月版本
承 诺
本单位办理贷款卡年审所提供的资料及《贷款卡年审报告书》所填情况、数据均真实可靠。如有虚假之处，愿接受人民银行征信管理部门照章处理。
特此承诺。
法定代表人（非法人单位为负责人）
有效身份证件复印件粘贴处

法定代表人（负责人）签名或加盖私章：

年 月 日
委 托 书
本单位委托经办人员 同志（身份证号码： ）向人民银行征信管理部门递交《贷款卡年审报告书》及相关资料。
特此证明。

经办人身份证复印件粘贴处

经办人签名：

联系电话：
一、申请人概况表

申请人中文全称

申请人外文全称

行政区划（相应处打√）

申请人组织机构代码

登记注册号

注册登记日期
年 月 日
营业执照到期日
年 月 日
国税登记证号码

地税登记证号码

登记注册类型

行业分类

借款人特征（相应处打√）
大型企业 / 中型企业 / 小型企业 / 其他
从业人数
人
申请人成立年份
年
执照上次年检时间
年 月 日
申请人注册地址

申请人通讯地址

邮政编码

申请人联系电话

申请人传真号码

E-MAIL地址

申请人网址

主管会计姓名

财务部联系方式
1、 2、 3、
集团客户标志（相应处打√）
是 / 否
进出口权标志（相应处打√）
是 / 否
上市公司标志（相应处打√）
是 / 否
上市地1

股票代码1

上市地2

股票代码2

经营产地面积
平方米
经营产地所有权（相应处打√）
自有/ 租赁/ 其他
主要产品情况：（请用50个汉字简要描述本单位主要产品情况，超出字数系统无法登录）

注：请详阅《附件11贷款卡年审报告书填写说明》后填写。（附件11贷款卡年审报告书填写说明）
二、注册资金及实收资本构成表

金额单位：万元
注册资金币种

注册资金金额

出资单位（或个人）全称
出资单位组织机构代码或出资人身份证件号码（国外及港、澳、台出资单位填企业登记注册号）
币别
出资
金额
出资
方式
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：1、注册资金情况按营业执照上注册资本填写，实收资本构成应填写与当前情况相符的出资人全称及出资金额，并与提供的验资报告或资本来源证明相符。相关资料中企业名称若与本企业名称不符，需提交工商等部门出具的要素变更证明。2、出资方式以“货币”、“实物”、“知识产权”、“土地使用权”、“其他”的表述方式填写。投资人以多种方式出资的，应按每种方式分别填写。3、本表不够填写可自行加页附入。
三、对外投资情况表
金额单位：万元
被投资单位名称
贷款卡编码
组织机构代码
投资币种
投资金额
股权比例（％）

注：1、被投资单位的贷款卡编码和组织机构代码至少选填一个。2、股权比例指本单位的出资额占被投资单位注册资本或经费总额的百分比。3、本表不够填写可自行加页附入。
四、高级管理人员情况表
（一）法定代表人（负责人）情况

姓名
性别
证件类型
证件号码
出生日期
最高学历

年 月 日

社会兼职

担任本职时间
持有企业股份（％）
年 月

技能资格
技能资格取得时间
1

年 月
2

年 月
工作简历
从参加工作后填起，如×年×月至×年×月在×单位工作，担任×职务。工作单位需填写全称，工作简历总字数不得超过500个汉字。

在其他企业投资和任职情况
企业名称
工商登记注册号
职务
投资额（万元人民币）

个人受奖励情况
填写区县部门以上颁发的奖励，并注明：如：有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家、享受国务院政府特殊津贴人员及国家科技奖项负责人等，最多500字。

注：1、法人单位填写法定代表人情况，非法人单位填写负责人情况。2、“证件类型”栏按（身份证）（外籍护照）（港澳居民来往内地通行证）（台湾同胞来往内地通行证）（其他）等填列。3、最高学历按（研究生）（大学本科）（大学专科和专科学校）（中等专业学校或中等技术学校）（技术学校）（高中）（初中）（小学）（文盲或半文盲）（未知）填列。4、技能资格：指国家相关部门认可的技能资格，如注册会计师、高级经济师、律师等。5、在其他企业担任职务指法人在其所投资的其他企业或任职企业所担任的最高职务。包括：法定代表人、董事长、总经理、经理等。
（二）总经理情况

姓名
性别
证件类型
证件号码
出生日期
最高学历

年 月 日

社会兼职

担任本职时间
持有企业股份（％）
年 月

技能资格
技能资格取得时间
1

年 月
2

年 月
工作简历
从参加工作后填起，如×年×月至×年×月在×单位工作，担任×职务。工作单位需填写全称，工作简历总字数不得超过500个汉字。

在其他企业投资和任职情况
企业名称
工商登记注册号
职务
投资额（万元人民币）

个人受奖励情况
填写区县部门以上颁发的奖励，并注明：如：有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家、享受国务院政府特殊津贴人员及国家科技奖项负责人等，最多500字。

（三）财务负责人情况

姓名
性别
证件类型
证件号码
出生日期
最高学历

年 月 日

社会兼职

担任本职时间
持有企业股份（％）
年 月

技能资格
技能资格取得时间
1

年 月
2

年 月
工作简历
从参加工作后填起，如×年×月至×年×月在×单位工作，担任×职务。工作单位需填写全称，工作简历总字数不得超过500个汉字。

在其他企业投资和任职情况
企业名称
工商登记注册号
职务
投资额（万元人民币）

个人受奖励情况
填写区县部门以上颁发的奖励，并注明：如：有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家、享受国务院政府特殊津贴人员及国家科技奖项负责人等，最多500字。

注：1、“证注：1、注册资金情况按营业执照上注册资本填写，实收资本构成应填写与当前情况相符的出资人全称及出资金额，并与提供的验资报告或资本来源证明相符。相关资料中企业名称若与本企业名称不符，需提交工商等部门出具的要素变更证明。2、出资方式以“货币”、“实物”、“知识产权”、“土地使用权”、“其他”的表述方式填写。投资人以多种方式出资的，应按每种方式分别填写。3、本表不够填写可自行加页附入。未知）填列。3、技能资格：指国家相关部门认可的技能资格，如注册会计师、高级经济师、律师等。4、在其他企业担任职务指财务负责人在其所投资的其他企业或任职企业所担任的最高职务。包括：法定代表人、董事长、总经理、经理等。
五、法定代表人家族企业成员表
家族成员姓名
证件类型
证件号码
家族关系
家族成员所在企业全称
家族成员所在企业的贷款卡编码

注：1、“法定代表人家族企业成员”系指在其他企业担任高级管理人员（如法定代表人、总经理或财务负责人）的法定代表人的直旁系亲属；
2、“证件类型”栏按身份证、外籍护照、港澳居民来往内地通行证、台湾同胞来往内地通行证、其他等填列；
3、家族关系按配偶、父母、子女、其他血亲、其他姻亲填写；
其他血亲包括：祖父（爷爷）、祖母（奶奶）、外祖父（外公）、外祖母（外婆）、伯父/伯伯、叔父/叔叔、姑妈/姑姑、舅父/舅舅、姨妈/阿姨/姨母、兄、弟、姐、妹、堂兄、堂弟、堂姐、堂妹、表兄、表弟、表姐、表妹、侄子、侄女、外甥、外甥女、孙子、孙女、外孙、外孙女；
其他姻亲包括：伯母、叔母、婶婶、姑父、姑丈、舅母、舅妈、姨父、姨丈、嫂、弟妇、弟妹、姐夫、姐丈、妹夫、妹婿、妹丈、公公、婆婆、岳父、岳母、伯、大伯哥、叔、小叔子、姑、大姑姐、小姑子、内兄、舅子、内弟、舅子、姨子、媳妇、儿媳、女婿；
4、本表不够填写可自行加页附入。
六、集团公司/母子公司情况表
上级公司名称
上级公司贷款卡编码
上级公司组织机构代码

注：上级公司贷款卡编码和上级公司组织机构代码至少选填一项。

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