燃气油锅炉低氮改造项目验收表单台20蒸吨及以下.doc

文件1-1
单台20t/h及以下燃气（油）锅炉低氮改造
以奖代补资金申请书
区环保局:
我单位为锅炉业主单位，为严格落实《锅炉大气污染物排放标准》（DB11/139-2015），实现达标排放，对现有（□燃气锅炉 □燃油锅炉）实施低氮改造。
锅炉房位于 区 街道/乡镇 ，原有锅炉 台、 蒸吨，今年计划改造原锅炉中 台、 蒸吨，改为 台、 蒸吨，已于 月
日前完成低氮改造方案编制，旧设备已拆除、新设备也已订购，现按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》及相关事项补充规定等相关要求，申请低氮改造以奖代补资金。
开户银行为
开户账号为
附件：1. 燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金委托申领
证明（委托改造实施单位代为申领资金需提交附件1）
2.燃气（油）锅炉低氮改造项目概况表
锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
年 月 日
文件1-2
市属全额预算拨款单位单台20t/h及以下
燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书
区环保局:
我单位为市属全额预算拨款单位，为严格落实《锅炉大气污染物排放标准》（DB11/139-2015），实现达标排放，对现有（□燃气锅炉 □燃油锅炉）实施低氮改造。
锅炉房位于 区 街道/乡镇 ，原有锅炉 台、 蒸吨，今年计划改造原锅炉中 台、 蒸吨，改为 台、 蒸吨，已于 月
日前完成低氮改造方案编制，现按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》及相关事项补充规定等相关要求，按合理投资预算70%比例，申请低氮改造预拨资金
万元，待验收通过后，由区主管部门按低氮改造项目补助范围对我单位进行严格的事后竣工结算评审，对改造相关合同、票据进行清算，多退少补。
开户银行为
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附件：1. 燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金委托申领
证明（委托改造实施单位代为申领资金需提交附件1）
2.燃气（油）锅炉低氮改造项目概况表
锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
年 月 日
文件1-3
市属差额预算拨款单位单台20t/h及以下
燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书
区环保局:
我单位为市属差额预算拨款单位，为严格落实《锅炉大气污染物排放标准》（DB11/139-2015），实现达标排放，对现有（□燃气锅炉 □燃油锅炉）实施低氮改造。
锅炉房位于 区 街道/乡镇 ，原有锅炉 台、 蒸吨，今年计划改造原锅炉中 台、 蒸吨，改为 台、 蒸吨，已于 月
日前完成低氮改造方案编制，旧设备已拆除、新设备也已订购，现按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》和相关事项补充规定等相关要求，按一般单位补助额度上浮50%（即补助额度×1.5），申请以奖代补资金 万元。
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开户账号为
附件：1. 燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金委托申领
证明（委托改造实施单位代为申领资金需提交附件1）
2.燃气（油）锅炉低氮改造项目概况表
锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
年 月 日

附件1
燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金手续办理委托书

区环保局:
我单位 管辖的 锅炉房位于 区 街道/乡镇 ，原有锅炉 台、 蒸吨，今年计划对原锅炉中 台、 蒸吨实施低氮改造，改为 台、 蒸吨，并实现达标排放。
我单位为锅炉业主单位，兹委托改造实施单位
代为办理以奖代补资金申领手续，如出现任何纠纷问题，由我单位和改造实施单位负责解决，与市、区有关部门无关。

锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：

改造实施单位： （盖章）
法定代表人签字：

年 月 日
附件2
燃气（油）锅炉低氮改造项目概况表
业主单位信息
业主单位名称

业主单位属性
□市属差额
□市属全额□其他
所属区

锅炉房详细地址
街道/乡镇
号
经纬度
° ′ ″E
° ′ ″N
联系人

手机号码

座机号码

E-mail

预计总投资
万元
拟申请资金
万元
开户行名称

开户行账号

是否委托改造实施单位代为办理资金申领
□是 □否
改造实施单位信息
改造实施单位名称

联系人

手机号码

座机号码

E-mail

项目概况：
本锅炉房进行低氮改造的燃气（油）锅炉有 台、共 蒸吨。
改造前分别为： #锅炉、 蒸吨， #锅炉、 蒸吨， #锅炉、 蒸吨，…
目前突出进展：已于 月 日前完成改造方案制定，拆除原燃烧器或原锅炉、订购低氮设备，所购低氮设备为 、 、 …
（若为市属全额预算单位，进展可填写：已于 月 日前完成改造方案编制和改造明细预算编制）
按计划，改造后分别为： #锅炉、 蒸吨， #锅炉、 蒸吨， #锅炉、 蒸吨，对应的改造方式分别为 、 、 …
拟申请以奖代补资金 万元，核算公式如下：
………………
（可另附页）
（盖章）

年 月 日
文件2
燃气（油）锅炉低氮改造验收申请书

区环保局:
我单位位于 区 街道/乡镇 的
锅炉房按照《燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书》和相关事项补充规定中明确的相关改造方式和计划安排，对原锅炉中 台、 蒸吨已完成了低氮改造。目前新设备已调试完毕，运行稳定，能够满足生产、生活的正常需求，已达到《锅炉大气污染物排放标准》（DB11/139-2015）相关排放要求，并可实现全负荷段达标排放。
我单位现依据《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》相关要求，申请对我低氮改造项目开展验收监测并出具认定意见。

锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：

年 月 日

15
（一）单台原有燃气（油）锅炉信息（业主单位填报）
锅炉编号

质监注册号

投运日期
年 月 日
燃料类型
□燃气 □燃油
燃烧方式
□卧式内燃 □中心回燃 □大气式燃烧 □其他
锅炉类型
□蒸汽□热水□其他
锅炉用途
□供暖季□常年运行
容 量
蒸吨或 兆瓦
耗气量
m3/供暖季＆年
燃烧器品牌

燃烧器型号

改前排放情况（环保部门填写）
监测单位

监测负荷
%
排烟含氧量（O2%）
%
NOx排放浓度
mg/m3
CO排放浓度
mg/m3
（二）本台改造情况（业主单位填报）
改造实施单位

锅炉改造投资
万元
所采用技术路线
□更换燃烧器□整体更换锅炉
改造起止日期
年 月 日起至 年 月 日止（以调试完毕为准）
（三）改造后燃气锅炉信息（业主单位填报）
锅炉编号

质监注册号

容 量
蒸吨或 兆瓦
耗气量
m3/供暖季＆年
燃烧器品牌

燃烧器型号

采用的低氮技术
□烟气再循环 □表面燃烧
□水冷预混□其他
（四）现场验收监测情况（环保部门填写）
监测单位

现场监测负荷
%
排烟含氧量（O2%）
%
NOx折算浓度
mg/m3
CO排放浓度
mg/m3
验收指标判断
监测条件：1、锅炉负荷≥75% □是 □否
验收指标：1、NOx浓度降低幅度≥50% □是 □否
2、□NOx浓度＜30mg/m3 □30mg/m3≤NOx浓度＜80 mg/m3
3、CO排放水平＜95 mg/m3 □是 □否
经判断，本台锅炉改造符合□方式一 □方式二 □方式三的相关要求

验收初步意见

锅炉业主单位现场负责人签字：

验收部门： 验收经办人签字： 年 月 日
单台20t/h及以下原有燃气（油）锅炉低氮改造现场核验表
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文件3
燃气（油）锅炉低氮改造验收测试条件确认书

锅炉业主单位 位于 区 街道/乡镇 的 锅炉房按照《燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书》明确的相关改造方式和计划安排，对原锅炉中 台、 蒸吨已完成了低氮改造。将严格按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》的验收要求对新设备进行验收监测并出具认定意见。
参与环保验收的锅炉共 台、 蒸吨，低氮设备已由改造实施单位安装并调试完成，能够做到全负荷段达标排放，目前验收测试条件获得锅炉业主单位及改造实施单位双方认可。

锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
改造实施单位： （盖章）
法定代表人签字：

年 月 日
文件4
燃气（油）锅炉低氮改造环保承诺书
区环保局:
我单位属于锅炉业主单位，位于 区 街道/乡镇 的 锅炉房原有锅炉
台、 蒸吨，其中 台、 蒸吨已完成了低氮改造，改为 台、 蒸吨，并已严格按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》的验收要求对新设备进行了验收，现按照资金管理办法的有关规定，根据贵局核算，我单位可申领市级以奖代补资金 万元，由贵局出示的核算过程如下：
（可附页）
我单位承诺未曾申领其他市级环保资金，且验收通过的锅炉严格落实《锅炉大气污染物排放标准》（DB11/139-2015）相关排放要求，做到全负荷段达标排放。如存在弄虚作假、伪造数据、骗取补助资金行为，我单位同意市级相关部门追回资金，并承担相应法律责任。
锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
年 月 日
文件5
燃气（油）锅炉低氮改造安全承诺书

区质监局:
我单位属于锅炉业主单位，位于 区 街道/乡镇 的 锅炉房原有锅炉
台、 蒸吨，其中 台、 蒸吨已完成了低氮改造，涉及锅炉结构变化或整体更换的有 台、 蒸吨（若锅炉发生结构变化或整体更换锅炉，附监督检验证书）。
我单位承诺，改造后燃烧器、燃烧系统符合《燃油（气）燃烧器安全技术规则》、《锅炉安全技术监察规程》的规定，我单位同时保证规范操作、安全运行。若存在弄虚作假、伪造信息，造成安全事故的，我单位同意承担相应法律责任。

锅炉业主单位： （盖章）
法定代表人签字：
年 月 日
单台20蒸吨及以下低氮改造项目
相关文本、表格填写说明
1、以上制式文本、表格均严格按照《北京市燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金管理办法》（京环函〔2016〕293号）和《北京市环境保护局 北京市财政局关于〈北京市燃气（油）锅炉以奖代补资金管理办法〉相关事项补充规定的通知》（京环函〔2016〕553号）的相关要求编制，适用于单台20蒸吨及以下锅炉改造项目。
2、一般锅炉业主单位或改造实施单位在改造进入实质实施阶段（完成改造方案编制，已拆除原设备，已订购新设备）之后，可按照《单台20蒸吨及以下燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书》（文件1）格式填写，提交给所属区环保局；锅炉业主单位负责实施低氮改造，是以奖代补资金的申领单位，若锅炉业主单位同意由改造实施单位代为办理以奖代补资金申领的，可填写《燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金手续办理委托书》（附件1），并加盖双方公章，提交给所属区环保局；填写《单台20蒸吨及以下燃气（油）锅炉低氮改造以奖代补资金申请书》时，还需锅炉业主单位向所属区环保局提交《燃气（油）锅炉低氮改造项目概况表》（附件2），该表用于描述项目总体概况。
3、低氮设施安装结束，调试完毕，设备稳定运行并能保证正常生产、供暖需求，全负荷段达标排放时，可由锅炉业主单位填写《燃气（油）锅炉低氮改造验收申请书》（文件2），提交给所属区环保局。
4、《单台20t/h及以下原有燃气（油）锅炉低氮改造现场核验表》（简称“核验表”）中涉及单台20t/h及以下燃气（油）锅炉低氮改造信息填报，原则上要求改造涉及的每一台锅炉均填写一张“核验表”，同型号的锅炉、模块炉数量多时，可视情况简并填写；“核验表”原则上要求燃气（油）锅炉低氮改造前后一一对应，如改造后台数及蒸吨数规模变化而无法对应，可空缺相应栏目；“核验表”所报填信息，属于以奖代补资金管理办法中“一户一档”管理档案要求提交的材料范畴的，以提交的“一户一档”相关材料描述的信息为准，相关材料未提交的，该表所填信息无效；“核验表”中，验收初步意见需填写相应原由。
5、各区环保局根据以奖代补资金管理办法关于验收的相关规定判断每台锅炉是否通过验收，对于通过验收的锅炉，可根据规模及改造方式按照以奖代补资金管理办法（京环函〔2016〕293号）和相关事项补充规定（京环函〔2016〕553号）相应补贴额度公式，遵循相关事项补充规定 “就低原则”计算补贴金额，适时发放补贴资金。
6、《燃气（油）锅炉低氮改造验收测试条件确认书》（文件3）、《燃气（油）锅炉低氮改造环保承诺书》（文件4）、《燃气（油）锅炉低氮改造安全承诺书》（文件5）等按照以奖代补资金管理办法“一户一档”的要求填写。
7、市属全额预算拨款单位申请资金时填写表1-2；市属全额预算单位由于是全额补助，不适用于补助公式，单位编制低氮改造方案（含预算明细）后，可提出预拨资金申请。各区需根据以奖资金管理办法相关事项补充规定（京环函〔2016〕553号）中项目补助范围内合理预算的70%先期拨付预拨资金，其中根据改造公式计算的补助资金的6倍是投资额上限的控制范围，超过“就低原则”计算的低值6倍的，即需进行事前评审，超过“就低原则”计算的高值6倍的，视为预算虚高，调整预算前资金申请原则上不予受理。项目完工后，各区主管部门根据项目补助范围对其进行严格事后结算评审，审核业主单位改造相关的合同、票据，对竣工结算审核结果进行清算，多退少补。
8、市属差额预算拨款单位申请资金时填写表1-3；市属差额预算单位在改造进入实质实施阶段（完成改造方案编制，已拆除原设备，已订购新设备）之后，可填写资金申请提交给所属区环保局。验收通过后，依据其改造结果，满足氮氧化物减排幅度50%以上，排放浓度达到30mg/m3以下（氮氧化物排放达到30-80mg/m3之间）的，根据规模及改造方式按照以奖代补资金管理办法（京环函〔2016〕293号）和相关事项补充规定（京环函〔2016〕553号）相应补贴额度公式，遵循相关事项补充规定 “就低原则”计算补贴金额，并按一般单位额度上浮50%（即乘以1.5倍）予以补助。