职业健康体检表.doc
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姓 名: 性 别: 年龄: 单位名称: 联系电话: 工 号: 编 号: 填表日期: 类 别: 职 业 健 康 检 查 表 莱西市夏格庄中心卫生院印制 个人基本资料: 姓 名: 性 别: 身份证号: 出生年月: 婚姻状况: 总 工 龄: 损害工龄: 毒害种类各类名称[接触的(或拟接触的)职业病危害因素]: *油墨* 必检项目提示表: √ 血常规 √ ALT 胸透 √ 肺功能 心电图 电测听 √ 尿常规 √ B超 高纤伏 X 线片 其它: 受检人签名: 用人单位签章: 年 月 日 年 月 日 姓名: 2/8 一、职业史(有受检者本人填写) 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 青岛凯铭服饰有限公司 印刷车间 油墨挥发物 口罩/手套 二、既往病史:无 三、家族病史:无 四、急慢性职业病史: 病名:无 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈: 五、月经史: 初潮年龄 岁 经期 周期 天 停经年龄 岁 六、生育史: 现有子女 人 流产 次 早产 次 死产 次 异常胎 次 七、烟酒史: 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 包/天 共 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ml/天 共 年 姓名: 3/8 症状 项目名称 检查结果 项目名称 检查结果 头痛 - 头(晕)昏 - 眩晕 - 失眠 - 嗜睡 - 多梦 - 记忆力减退 - 易激动 - 疲乏无力 - 低热 - 盗汗 - 多汗 - 全身疼痛 - 性欲减退 - 视物模糊 - 视力下降 - 眼痛 - 羞明 - 流泪 - 嗅觉减退 - 鼻干 - 鼻堵 - 流鼻血 - 流涕 - 耳鸣 - 耳聋 - 口渴 - 流涎 - 牙痛 - 牙齿松动 - 刷牙出血 - 口腔异味 - 口腔溃疡 - 咽痛 - 气短 - 胸闷 - 胸疼 - 咳嗽 - 咳痰 - 咳血 - 哮喘 - 心悸 - 心前区不适 - 食欲减退 - 消瘦 - 恶心 - 呕吐 - 腹胀 - 腹痛 - 肝区痛 - 腹泻 - 便秘 - 尿频 - 尿急 - 尿血 - 皮下出血 - 皮肤瘙痒 - 皮疹 - 浮肿 - 脱发 - 关节痛 - 四肢麻木 - 动作不灵活 - 月经异常 - 其他症状 - *症状程序:偶有以“+-”,较轻以“+”,中等以:“++”,明显以“+++”,无以“-”表示 姓名: 4/8 体检结果 内科门诊 一般情况 项目名称 检查结果 收缩压 舒张压 心率 内科常规 项目名称 检查结果 肝 肋下未及 心脏杂音 未闻及病理性杂音 肺部 双肺呼吸音正常 脾 未及 小结: 检查医生 杜托托 体检科 肺功能 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 肺功能 未见异常 小结: 未见异常 检查医生 杜托托 外科门诊 外科常规 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 甲状腺 未检 淋巴结 未检 皮肤 未检 小结: 检查医生 姓名: 5/8 体检结果 五官科 五官科 项目名称 检查结果 纯音听阈测定 未检 耳 未检 鼻及鼻窦 未检 咽喉 未检 眼底 未检 裸眼视力(右) 未检 裸眼视力(左) 未检 矫正视力(右) 未检 矫正视力(左) 未检 口腔 未检 晶体 未检 小结: 检查医生 体检科 血常规(职业一) 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 白细胞(WBC) 6.18 10^9/L 4-10 大血小板比例 22.90 % 13-43 大血小板数目 62.00 10^9/L 30-90 单核细胞绝对值(MXD#) 0.34 10^9/L 0.12-0.8 单核细胞百分比(MXD%) 5.50 % 3-8 红细胞(RBC) 4.37 10^12/L 3.5-5.5 红细胞分布宽度SD 39.40 fL 35-56 红细胞分布宽度CV 12.4 % 11.5-4.5 平均红细胞体积(MCV) 89.80 fL 86-100 红细胞压积(HTC) 39.30 % 36-50 淋巴细胞百分比(LY%) 32.50 % 淋巴细胞绝对值(LY#) 2.01 10^9/L 0.8-4 红细胞平均血红蛋白量 30.50 pg 27-31 (MCH) 红细胞平均血红蛋白浓度 340.00 g/L 310-370 (MCHC) 血小板平均体积(MPV) 9.50 fL 7-11 嗜碱细胞绝对值(BA#) 0.01 10^9/L 0-0.1 嗜碱细胞百分比(BA%) 0.20 % 0-1 嗜酸细胞绝对值(EO#) 0.12 10^9/L 0.05-0.5 姓名: 6/8 体检结果 检验科 血常规(职业一) 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 嗜酸细胞百分比(EO%) 2.00 % 0.5-5 血红蛋白(HGB) 133.00 g/L 110-160 血小板(PLT) 269.00 10^9L 100-300 血小板体积分布宽度( PDW) 16.00 fL 9-17 血小板体积(PCT) 0.255 % 0.108-0.28 中性粒细胞百分比(NEUT%) 59.80 % 45-77 中性粒细胞绝对值(NEUT#) 3.70 10^9/L 2-7 尿常规(职业一) 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 白细胞(LEU) - leu/ul 0-28 比重(SG) 1.02 1.003-1.03 尿胆红素(BIL) - umol/L 蛋白(PRO) - g/L 尿胆原(UBG) - umol/L 尿潜血试验(BLD) - pH值(pH) 6.00 4.5-8 葡萄糖(Glu) - mmol/L 酮体(KET) - mg/L 维生素C - 亚硝酸盐(NIT) - 肝功(ALT) 项目名称 检查结果 单位 参考范围 提示 谷丙转氨酶 18.3 U/L 0-41 检查医生 李雯 姓名: 7/8 汇总分析 检查结论: 本次职业健康检查所检项目未见明显异常 主检医师签名: 公章 20 年 月 日 姓名: 8/8- 配套讲稿:
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- 职业 健康 体检表
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