非公开发行境内优先股项目定期现场检查表格定稿.doc

XX银行股份有限公司
20XX年度定期现场检查情况表

被保荐公司名称：XX银行股份有限公司
联合保荐机构1名称：XX证券股份有限公司
联合保荐机构1现场检查人员姓名：X
联合保荐机构2名称：XX证券股份有限公司
联合保荐机构2现场检查人员姓名：X
现场检查对应期间：20XX年9月10日—20XX14年12月31日
现场检查时间：20X年3月2日-20X年3月3日
被保荐公司核对人员姓名：X
一、现场检查事项
现场检查结果
（一）公司治理及三会运作情况
是
否
不适用
现场检查手段：
1.公司章程和公司治理制度是否完备、合规
√

2.公司章程和三会规则是否得到有效执行
√

3.三会会议记录是否完整，时间、地点、出席人员及会议内容等要件是否齐备，会议资料是否保存完整
√

4.三会会议决议是否由出席会议的相关人员签名确认
√

5.公司董监高是否按照有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和本所相关业务规则履行职责
√

6.公司董监高如发生重大变化，是否履行了相应程序和信息披露义务
√

7.公司控股股东或者实际控制人如发生变化，是否履行了相应程序和信息披露义务

√
8.公司人员、资产、财务、机构、业务等方面是否独立
√

（二）内部控制

现场检查手段：
1.是否按照相关规定建立内部审计制度并设立内部审计部门
√

2. 内部审计部门和审计委员会的人员构成是否合规
√

3. 内部审计部门是否按照相关法律法规及公司内部规定要求履行内控职责
√

4. 内部审计部门是否至少每年向审计委员会提交一次内部控制评价报告
√

（三）信息披露

现场检查手段：
1.公司已披露的公告与实际情况是否一致
√

2.公司已披露的内容是否完整
√

3.公司已披露事项是否未发生重大变化或者取得重要进展
√

4.是否不存在应予披露而未披露的重大事项
√

5.重大信息的传递、披露流程、保密情况等是否符合公司信息披露管理制度的相关规定
√

（四）独立性、关联交易、对外担保、重大对外投资情况

现场检查手段：
1.公司与控股股东及实际控制人是否不存在同业竞争
√

2.是否建立了防止控股股东、实际控制人及其关联人直接或者间接占用上市公司资金或者其他资源的制度
√

3.控股股东、实际控制人及其关联人是否不存在直接或者间接占用上市公司资金或者其他资源的情形
√

4.关联交易的审议程序是否合规且履行了相应的信息披露义务
√

5.关联交易价格是否公允
√

6.是否不存在关联交易非关联化的情形
√

7.对外担保审议程序是否合规且履行了相应的信息披露义务
√

8.对外投资等重大经营决策是否按照公司的相关规定及决策程序进行且履行了相应的信息披露义务
√

（五）募集资金使用

现场检查手段：
1.是否在募集资金到位后一个月内签订三方监管协议
√

2.募集资金三方监管协议是否有效执行
√

3.募集资金是否不存在第三方占用、委托理财等情形
√

4.是否不存在未履行审议程序擅自变更募集资金用途、暂时补充流动资金、置换预先投入、改变实施地点等情形
√

5.募集资金使用与已披露情况是否一致，项目进度、投资效益是否与募集说明书等相符
√

6.募集资金项目实施过程中是否不存在重大风险
√

（六）经营和业绩情况

现场检查手段：
1.业绩是否存在大幅波动的情况

√

2.业绩大幅波动是否存在合理解释

√
3.与同行业可比公司比较，公司业绩是否不存在明显异常
√

（七）公司及股东承诺履行情况

现场检查手段：
1.公司是否完全履行了相关承诺
√

2.公司股东是否完全履行了相关承诺
√

（八）其他重要事项

现场检查手段：
1.是否完全执行了现金分红制度，并如实披露
√

2.公司生产经营环境是否不存在重大变化或者风险
√

3.前期监管机构和保荐机构发现公司存在的问题是否已按相关要求予以整改

√
二、现场检查的结论

本检查期内，XX银行能够按照相关法律、法规及公司制度的要求规范运作；信息披露及时完整，公司独立性完好，募集资金使用程序合规，在对外担保、关联交易、重大对外投资等方面不存在违法违规现象；XX银行具备持续经营能力。

此表一式6份，存档备查。

(本页无正文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情况表》之签字盖章页）

联席保荐机构1：XX证券股份有限公司

现场核查人员：

年 月 日
(本页无正文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情况表》之签字盖章页）

联席保荐机构2：XX证券股份有限公司

现场核查人员：

年 月 日
(本页无正文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情况表》之签字盖章页）

被保荐机构：XX银行股份有限公司

核对人员：

年 月 日