燃料车间模拟案例.doc

“疏忽大意，违章试运设备”违章模拟案例分析
一、 违章事件分析
（一）事件经过
2016年12月14日14:30，燃料运输车间检修三班办理热机工作票（0105130120）：甲斗轮机小修，采取的安全措施是甲斗轮机轮斗停电、行走机构停电、大臂回转机构停电、悬臂皮带停电、尾车机构停电，批准工作结束时间12月16日17时；12月15日11时40分，运行五班许可开工；12月15日13时50分热工工程部辅控二班办理热控工作票（0504040301）甲斗轮机小修热工设备检查，安全措施与热机工作票（0105130120）相同，批准工作结束时间12月16日17时；14时50分，运行一班许可开工。12月15日16时00分，接发电部通知，要求使用甲斗轮机三煤场上煤进行配煤掺烧，16时30分，燃料运输车间检修三班工作负责人申请结束工作票（0105130120），燃料运输车间运行一班工作许可人从监控摄像头查看现场无人员作业，即通知执行停送电手续，准备试运。恰逢车间专工正在检查工作票执行情况，发现相同措施热控工作票（0504040301）为正在执行票状态，立即制止送电申请，去甲斗轮机现场检查无人员作业，联系热工工程部辅控二班热控工作票（0504040301）的工作负责人，答复已于16时结束作业回到班组。车间专工通知热工工程部结束作业，结束热控工作票（0504040301）。16时50分，工作许可人、工作负责人现场检查工完料尽场地清，17时，送电试转，17时20分结束热机工作票（0105130120）与热控工作票（0504040301）。
（二）原因分析
1、燃料运输车间运行一班工作许可人责任心不强，安全责任落实不到位，违反《厂工作票、操作票使用和管理细则》第5.6.12.3与5.6.13条，设备试运变动其他工作组安全措施前，未将相关工作票全部收回，并经其他组工作负责人同意，方可变动安全措施；工作终结前未同工作负责人共同到现场验收，是造成本次违章的直接原因。
2、燃料运输车间运行一班工作许可人在办理工作票时，厂两票使用和管理细则执行落实不到位，安全措施的布置时未将相同措施的工作票（热机工作票（0105130120）与热控工作票（0504040301））在备注栏互相备注，违反《厂工作票、操作票使用和管理细则》第5.6.6.1条，导致热机工作票结束时，忘记相同措施的热控工作票仍在执行中，是造成本次违章的直接原因。
3、班组三讲一落实活动开展不扎实，燃料运输车间运行一班在执行作业前，未对交叉作业的风险进行分析讨论；检修三班在作业危险点发生变化后，也未及时进行新增危险点及控制措施的进行补充分析交代。
4、车间安全教育不到位，人员安全意识淡薄，责任心不强，风险防控意识差，对交叉作业的风险重视不足，对可能发生的严重后果预想不到位。
5、车间现场安全管理不到位，对存在交叉作业的现场监管缺失。
（三）采取防范措施
1、 加强两票细则的学习，严格执行两票程序，加强两票执行过程的动静态监管，杜绝两票执行过程中的违章。
2、通过案例学习，提高人员安全意识，对各种违章（包括两票违章）可能产生的后果预想到位，对不按规程制度作业的行为产生敬畏心理。
3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训。加强工作人员对作业现场的危险点和危险因素的辨识、分析和控制能力的培训，提高安全风险意识，防止习惯性违章。
4、切实落实工作负责人及班组长安全职责，要求扎实开展“三讲一落实”活动，班长安排工作后，要征询大家的意见，对安全中不合理、不安全的地方及时补充完善。
5、车间要加强现场安全监管能力，保证重大工作或危险性高的检修要提高监护等级，严格执行到岗到位的制度。
6、通过严格执行车间违章自查考核，提高各级人员安全职责的履行能力，将各项安全生产规定、制度、职责落实到位。
（四）违章责任分析与处罚（注：按照现行的大唐太原第二热电厂反违章管理办法）
1、燃料运输车间运行一班工作许可人在工作票执行中，厂两票使用和管理细则执行落实不到位，安全责任落实不到位，安全措施的布置、设备试运、工作终结程序违反《厂工作票、操作票使用和管理细则》，对本次违章负有直接责任，根据《大唐太原第二热电厂反违章管理办法》第四十条第二款的规定，积6分，考核500元。
2、车间安全专工安全培训不到位，两票动静态监管未有效落实，没有及时发现违章，对此次违章负有直接监督责任，根据《大唐太原第二热电厂反违章管理办法》第二十九条第二款的规定考核300元，连带积0.5分。
3、车间运行副主任未能对现场交叉作业进行现场监管，对此项工作的安全风险控制不到位，对此次违章负有直接管理责任，根据《大唐太原第二热电厂反违章管理办法》第二十九条第二款的规定，考核200元，连带积0.2分。
4、车间主任反违章管理不到位，对此次违章负有管理责任，根据《大唐太原第二热电厂反违章管理办法》第二十九条第二款的规定，考核100元，连带积0.2分。
二、事故模拟分析
（一）模拟事故后果
1、事故后果
假若在12月15日，燃料运输车间检修三班作业结束后，热工辅控二班人员仍在作业中，燃料运输车间运行一班工作许可人进行设备试运时，热工辅控二班的人员正站在斗轮机皮带上或转机设备上作业，造成正在作业中的热工辅控二班作业人员被卷入转机设备，送医院抢救无效死亡，或者热工辅控二班的人员正在对停电设备进行检查作业，突然设备送电造成人员触电身亡，根据《中国大唐集团公司生产安全事故报告与调查规程》，该事故应被认定为一般人身死亡事故。
2、事故造成的影响
1）需要积极配合政府安全生产事故调查专家组，进行善后事宜，并承担民事赔偿责任；
2）我厂安全生产目标打破，安全生产天数归为零，被政府、电力行业、上级公司、新闻媒体作为反面教材通报，造成恶劣社会影响。
（二）事故处置情况
事故发生后，事故现场人员立即拨打120急救电话，并现场组织抢救，同时上报车间主任，车间主任上报分管厂领导、安监部、设备部、值长。厂长在30分钟内上报山西分公司、尖草坪区安监局、太原市安监局、国家能源局山西能源监管办，山西分公司汇报集团公司，同时封闭事故现场，派专人严格保护事故现场。
厂安监部门立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他与事故有关人员分别如实提供现场情况，对事故现场进行照相、录像，收集与事故相关的各种材料、数据资料。事故调查组成立后及时将相关材料、资料移交事故调查组。
（三）模拟责任追究
1、大唐太原第二热电厂燃料运输车间运行一班班长，在接到设备试运申请，变动其他工作组安全措施前，未将相关工作票全部收回，未经其他组工作负责人同意；工作终结前未同工作负责人共同到现场验收，对事故负直接责任，根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩办法》第三章第十九条第一款、第十四条规定，给予免职处分，下岗6个月。
2、大唐太原第二热电厂燃料运输车间副主任安全风险控制不到位，安全管理不到位，对事故负管理责任，根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩办法》第三章第十九条第三款、第十四条第二款规定，给予记过处分，并给予20000元经济处罚。
3、大唐太原第二热电厂燃料运输车间主任，作为分管工作的安全第一责任人，安全管理不到位，对事故负管理责任，根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩办法》第三章第十九条第四款、第十四条第四款规定，给予降级处分，并给予30000元经济处罚。
4、大唐太原第二热电厂燃料运输车间党支部书记未能充分发挥党群组织对安全生产的保障监督作用，职工安全思想教育工作不力，对此次事件负有领导责任，按照党政同责的原则，根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩办法》第三章第十四条第一款、第二十一条第四款规定，给予通报批评，并给予5000元经济处罚；
5、根据《大唐太原第二热电厂经济责任制考核办法》第四章第十二条第三项考核燃料运输车间每人500元；
6、大唐太原第二热电厂生产副厂长、总工程师按干部管理权限由山西分公司作出处罚决定。
7、大唐太原第二热电厂厂长、党委书记按干部管理权限由大唐集团公司作出处罚决定。
(四)采取防范措施
1、 加强两票细则的学习，严格执行两票程序，加强两票执行过程的动静态监管，严格执行设备试运、终结程序，设备试运必须在不变动其它工作组安全措施的前提下进行试运，杜绝两票执行过程中的违章。
2、通过案例学习，提高人员安全意识，对各种违章（包括两票违章）可能产生的后果预想到位，对不按规程制度作业的行为产生敬畏心理。
3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训。加强工作人员对作业现场的危险点和危险因素的辨识、分析和控制能力的培训，提高安全风险意识，防止习惯性违章。
4、落实作业前“三讲一落实”工作，严格要求结合现场实际认真分析工作中可能存在的危险点，并认真检查安全措施落实情况，如遇有危险或安全无保障的作业可以拒绝执行。
5、车间要加强现场安全监管能力，保证重大工作或危险性高的检修要提高监护等级，严格执行到岗到位的制度。
6、通过严格执行车间违章自查考核，提高各级人员安全职责的履行能力，将各项安全生产规定、制度、职责落实到位。
7、积极开展触电急救应急演练活动，全面开展应急施救方法的培训工作，提高职工应急处置能力。