案例2:手卫生管理.doc
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1、案例二 手卫生管理 一、案例描述 手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施,涉及整个诊疗环境和诊疗过程,所有医院均应对医务人员提供手卫生培训,提高手卫生依从性,确保洗手正确率。 二、检查方法(一)采样地点 临床科室(内外科随机)、医技科室、特殊部门:ICU、NICU、手术室、内镜室、血透室等部门的医生、护士、保洁员,后勤部门相关人员。 (二)采样内容 手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。(三)具体方法 现场查看上述部门,尤其是院感防控的重点部门(ICU、NICU、手术室、内镜室、血透等部门)的手卫生设施是否符合要求,医务人员手卫生知识、正确性和依从性;后勤部门医疗废物暂存
2、地的手卫生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进施,改进效果如何。三、对应评审条款 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.7.3 4.8.4.1 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.3.4.1 按照医务人员手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”,并1.职能部门有对手卫生设备和
3、手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”,并手卫生依从性95%。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。()【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率95%。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范
4、。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式。【B】符合“C”,并职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”,并持续改进有效果。4.8.4.1有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。()【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规
5、定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”,并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”,并1.有职能部门履行监管责任,有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果,体现院感控制的改进成效。4.19.4.1执行手卫生规范,实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人
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