湖城医院医疗质量安全管理与持续改进方案.doc

湖城医院医疗质量安全管理与持续改进方案
一、目标
通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系
建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。
通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。
三、医疗质量安全与持续改进实施方案
（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。
（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。制定院内合理急救绿色通道流程，消除院内急救盲区，提高整体救治水平。
（三）加强重点科室的监管，强化重点科室的管理意识，提高各级各类医务人员执行各项规章制度和岗位职责，尤其是医疗核心制度的自觉性。
（四）加强对各重症监护室抢救流程和抢救设施完善程度的督察，加强对门诊重点部门抢救设施设备的配置，加强对无痛胃肠镜、无痛人流、介入手术等操作全程全指标监护的督查。
（五）加强围手术期管理，严格执行《湖城医院围手术期管理制度》和《手术安全核对表（试行）》及《手术风险评估表（试行）》，严格执行三级医师负责制、复杂麻醉主治医师以上人员负责制，对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况，麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。
　（六）切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核新开展的医疗技术项目，确保病人的安全，建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权。
  （七）加强医技科室质量管理，制定影像科、检验科、B超室和相关功能检查室等专业的质控方案，全面落实《湖城医院“危急值”报告制度》，促进临床医技科室之间的沟通，强化医技人员工作责任心，全面提升医疗质量水平。 
 四、实行医疗质量责任追究制
进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，科主任为科室质量安全第一责任人。全面落实《湖城医院医疗技术风险预警机制》，及时发现医疗隐患，采取相应措施，降低医疗风险。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的科室和个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人或相关领导的责任。 
五、考核考评
实行全面质量管理和全程质量动态监控，加大一、二级质量考核力度，及时将考核结果汇总、分析、评价、反馈、定期整改，并把考核结果与个人奖金、科室效益、科主任年终目标责任状挂钩，促进医疗质量安全管理与持续改进方案的全面落实。