心理咨询记录表.doc
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个体心理咨询初诊记录表 姓名 性别 年龄 电话 职业 婚姻 主诉 现病史 既往病史 遗传史 家庭成长经历 社会功能 咨询过程 性格特征 物质滥用 心理测试 初步分析 咨询方法 咨询效果 咨询师感悟 心理咨询师: 日期: 个体心理咨询记录表 姓名 性别 年龄 电话 职业 婚姻 主诉 咨询过程 咨询方法 咨询效果 咨询师感悟 心理咨询师: 日期: 心理咨询协议 甲 方: 乙 方: 甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则,经协商一致,达成咨询协议如下: 一、 甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询(非药物)服务。 二、甲方的责、权与义务: 责任 1、遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规; 2、帮助求助者解决心理问题; 3、严格遵守保密原则,并说明保密例外。 (1) 当乙方企图要自杀或伤害自己时,咨询师为了保护乙方的生命安全,需要通知家属或有关医疗急救队员; (2) 当乙方企图伤害他人,或危害社会公共安全时,咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构; (3) 当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时,咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理; (4)当乙方在接受有关司法部门调查时,咨询师有义务向有关部门提供相关资料。 权利 1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料; 2、有权利选择合适的求助者; 3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。 义务 1、向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件; 2、遵守咨询机构的有关规定; 3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容; 4、尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。 三、乙方的责、权与义务: 责任 1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料; 2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法; 3、完成双方商定的家庭作业。 权利 1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格; 2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理; 3、有权利选择或更换合适的咨询师; 4、有权利提出转介或中止咨询; 5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务 1、遵守咨询机构的相关规定; 2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容; 3、尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。 咨询服务开始后,双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行,甲方则不对咨询效果负责;如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良,造成的后果由甲方负责。 四、咨费标准及咨询时间: 标准:采取预付费形式,按照一次咨询(50分钟)收取咨询费用,费用由民政xx项目付费。 时间:预约、取消或更改咨询时间,需提前24小时通知,且在上班时间与咨询师联络。 五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者,咨询师须向求助者主动提供并解释本协议,并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。 六、本协议签字后生效。 七、本协议一式贰份,双方各执一份。 八、未尽事宜双方协商解决。 甲 方: 乙 方(签名): 心理咨询师(签名): 日 期:- 配套讲稿:
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