椎体成形术后椎体再骨折的危险因素分析及影像学评价.pdf

44 影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 椎体成形术后椎体再骨折的危险因素分析及影像学评价胡克正1，孙文省2（通信作者），陶文静1，邹士东1，汪明星1（1 单县中心医院骨科 山东 菏泽 274300）（2 单县中心医院放射科 山东 菏泽 274300）【摘要】目的：分析总结椎体压缩骨折患者术后引起椎体再发骨折的危险因素及影像学评价。方法：回顾性分析 2018 年 1 月2022 年3 月在单县中心医院就诊的 176 例椎体压缩性骨折的患者资料，根据术后是否发生再骨折，分为骨折组 36 例与非骨折组 140 例，记录基本信息、临床特征、影像学表现、术后随访情况等，采用单、多因素回归分析再骨折的危险因素。以临床综合诊断为“金标准”，评估数字X 射线摄影（DR）及磁共振成像（MRI）在骨水泥渗漏及新发骨折中的应用价值。结果：单因素分析显示骨折组年龄偏大（P 0.05）。骨折组术前骨密度 T 值为（-3.90.86）、非再发骨折组术前骨密度 T 值为：（-2.90.52），差异有统计学意义（P 0.05）。多因素分析显示高龄、骨折椎体后凸 Cobb 角纠正不当、骨质密度偏低均是骨质疏松性椎体压缩骨折病人再发骨折的独立危险因素（P 0.05）；CT 检查发现 30 个椎体 35 个部位发生骨水泥渗漏，其中椎旁静脉渗漏 20 个，椎管渗漏 3 个，椎间孔渗漏 2 个，椎旁软组织渗漏 10 个。DR 发现 23 个部位发生骨水泥渗漏，MRI 发现 28 个部位发生骨水泥渗漏；MRI 诊断椎体成形术后椎体再骨折准确率、灵敏度、特异度均高于 DR 检查，误诊率、漏诊率均低于 DR 检查，同临床综合诊断进行一致性分析，一致性良好（Kappa 值=0.879）。结论：骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术术后有可能产生再发骨折，引发因素很多，可从多方面干预以减少椎体再发骨折的产生；DR 应作为术后影像学评价必要的检查方法，MRI 可以作为重要补充方法。【关键词】骨质疏松；椎体骨折；PVP；PKP；再骨折【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）06-0044-04老年人群中普遍存在骨质疏松，影像表现为骨松质骨小梁较细、断裂，骨皮质多孔、变薄，骨韧性减低，脆性增高，易产生椎体压缩性骨折，是医学影像日常工作中常见的骨折类型，临床常表现为腰背痛1。骨质疏松性椎骨体压缩骨折患者可采取保守方法治疗，主要包括药物止痛，卧床休息，给患者生产生活带来诸多不便，并且很多患者预后较差，常表现为骨折愈合不良，较慢，脊柱畸形，造成病人生理心理负担2。针对此类人群特点临床常用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗，可显著缓解疼痛提高患者生活质量且创伤较小、见效快，临床研究显示，患者行 PVP 或 PKP 术后，患椎与骨水泥融合后使椎体内部应力上升，脊柱后凸畸形无法充分矫正，使前柱的负荷增加，邻近椎体的受力强度增大，进而易导致椎骨体再发压缩骨折3-4。另外，有研究认为，骨质疏松性椎骨体压缩骨折 PVP 或 PKP 术后椎骨体再发骨折，与患者年龄，性别，椎骨体骨质密度等关系较密切5。分析术后能引起椎骨体再发骨折的相关危险因素和术后影像学表现，可供临床参考。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 1 月2022 年 3 月在单县中心医院脊柱外科就诊的 176 例椎体压缩性骨折患者，将 176 例患者分为骨折组 36 例与非骨折组 140 例。纳入标准：（1）年龄 60 岁；（2）签署 PVP 或PKP 知情同意书；（3）首次椎体骨折患者；（4）无病理性骨折；（5）有完善的术前、后影像检查结果，包括椎体正侧位 X 线片、CT 片及磁共振检查结果；（6）有完整的临床资料。排除标准：（1）手术椎体 2 个或多个；（2）各种外伤所致椎体骨折；（3）原发或转移恶性肿瘤所致椎体骨折、继发性骨质疏松、代谢性骨疾病或明显先天性脊柱畸形患者；（4）骨密度资料不完整；（5）凝血功能、肝肾功能严重异常；（6）伴发其他疾病者；（7）随访资料不完整。1.2 方法1.2.1 影像学检查 术前完善影像学检查，包括脊椎正侧位 X 线片，骨折椎体部位 CT 及 MRI 检查。根据脊柱 X 线片分析骨折节段、骨折压缩率、椎体内骨水泥分布情况、骨水泥注入量、骨水泥外渗情况、术前原椎体后凸 Cobb 角、骨折椎体后凸 Cobb 角纠正角度、术后骨折椎体后凸 Cobb 角。在 CT 及 MRI 片上记录椎体骨折的数目，观察术前术后椎体立体变化情况。术后影像学检查均在手术后三天内完成。1.2.2 手术治疗方法 根据病人意愿选择 PVP 或PKP 治疗，病人俯卧于手术台，腹部悬空，局部麻醉，使用 C 型臂 X 线机观察患椎，确认其椎弓根外侧位置，做体表标记，以此为穿刺点经皮穿刺，穿刺针沿椎弓根或者椎弓根外侧行进，针尖端刺入距椎体前缘 12 mm 左右，撤出针芯，在 C 型臂 X 线机监测下注射造影剂，用球囊扩张患椎体后取出球囊，向患椎体注射骨水泥，力求骨水泥分布均匀，防止渗漏到椎间盘，每个椎体 5 mL 45影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 左右。术后予以止痛、腰围保护、功能锻炼、抗骨质疏松等处理。1.2.3 研究方法 整理病人影像学检查资料，每6个月定期随访1次，根据术后情况，记录病人性别、年龄、体质量指数、手术方式、骨水泥注入量、骨水泥外渗情况、骨折节段、骨折压缩率、多节椎体病变例数、术前骨密度 T 值、术前原椎体后凸 Cobb 角、术后 Cobb 角、是否产生椎体裂隙征、椎体高度恢复率、骨水泥椎间盘渗漏、是否进行抗骨质疏松治疗及抗骨质疏松治疗依从性、激素用药史、中医中药治疗情况等资料。1.3 统计学方法采用 SPSS 24.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验；采用多元逐步 Logistic 回归分析法进行多因素结果分析；一致性采用 Kappa 检验，Kappa 值 0.75 表示一致性良好，0.4 0.75 表示一致性尚可，0.4 则表示一致性较差。以 P 0.05 代表差异有统计学意义。2 结果2.1 术后结果176 例病人手术成功后疼痛减轻显著。无出血、感染、气胸等其他并发症，随访 12 18 个月，平均（13.173.28）个月。期间新发椎体压缩性骨折 36 例，发生率为 20.45%，其中相邻椎体骨折 20 例（55.56%）。2.2 骨水泥渗漏及再发骨折影像诊断临床综合诊断发现，176 例患者中发现 30 个椎体35 个部位发生骨水泥渗漏，其中椎旁静脉渗漏 20 个，椎管渗漏3个，椎间孔渗漏 2个，椎旁软组织渗漏 10个。DR 发现 23 个部位发生骨水泥渗漏，MRI 发现 28 个部位发生骨水泥渗漏。临床综合诊断 176 例患者中，36 例患者出现再发骨折，以临床综合诊断为标准，MRI 诊断椎体成形术后椎体再骨折准确率、灵敏度、特异度均高于DR检查，误诊率、漏诊率均低于DR检查，同临床综合诊断进行一致性分析，一致性良好（Kappa 值=0.879），见表 1、表 2，图 1。表 1 椎体成形术后椎体再骨折的诊断情况对比 单位：例临床综合诊断DRMRI阳性阴性阳性阴性阳性（n=36）26 1033 3阴性（n=140）10130 4136合计（n=176）3614037139表 2 DR、MRI 对椎体成形术后椎体再骨折的诊断效能对比方法 准确率/%灵敏度/%特异度/%误诊率/%漏诊率/%Kappa 值DR88.7072.2292.917.1427.780.651MRI96.0291.6797.142.868.330.879（a）（b）（c）（d）（e）（f）注：（a）（c）椎体成形术前 MRI 及 DR 图像；（d）（f）椎体成形术后 DR 图像。图 1 椎体成形术前及术后影像图2.3 再发骨折单因素分析骨 折 组 年 龄（75.615.2）岁，男 10 例、女26 例，非 骨 折 组 140 例，男 50 例、女 90 例，年 龄（63.613.2）岁，骨折组女性较多，年龄组间差异有统计学意义（P 0.05）。再发骨折组术前骨密度 T 值为（-3.90.86）、非再发骨折组术前骨密度 T 值为：（-2.90.52），差异有统计学意义（P 0.05）。系统规范抗骨质疏松治疗及中医中药治疗例数组间差异均有统计学意义（P 0.05），见表 3。2.4 再发骨折多因素 Logistic 回归分析变量筛选方法，采用条件参数估计似然比检验（向前：条件）。单因素分析结果展示年龄、骨密度、Cobb 角纠正角度、长期使用糖皮质激素、术后规范服用钙剂、术后规范中药治疗组间有区别。组间差异有统计学意义的变量全部纳入多因素 Logistic 回归分析。统计结果显示：高龄、术后规范服用钙剂、术后规范中药治疗、长期使用糖皮质激素、骨折椎体后凸 Cobb 角纠正不当、骨质密度低均是骨质疏松性椎体压缩骨折病人再发骨折的独立危险因素，见表 4。46 影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 3 讨论由于椎体组织内的钙流失，骨质密度和强度下降，导致椎体压缩骨折成为老年人群常见的一种骨折现象。保守治疗方法包括支具支撑、卧床、药物止痛等，需要较长护理时间且效果不佳，病人生活质量差6。PVP 或PKP 手术创伤小，可以使椎体强度增加，病人身体恢复时间明显较常规手术短，很快会缓解疼痛，同时可减轻患者家庭负担。然而，如果患者骨质疏松症状不能缓解，一些患者在手术后可能会出现再发椎体骨折，PVP 或PKP 的这种并发症常对病人构成比较大的危害7。大多数再次发生压缩性椎体骨折是在术后一年内，再次发生率较高，必须引起重视。对脊椎压缩性骨折的骨质疏松症患者术后再发骨折影响因素进行分析和总结，有助于临床大夫采取有效的干预方法，降低术后复发的概率，对帮助病人减少病痛有很大帮助。本研究中 176 例手术患者，术后再骨折发生率是20.45%，与付解辉等8研究发现 PVP 术后再骨折发生率 26.6%以及张凯等9PVP 手术患者术后再骨折发生率24.07%接近，表明目前 PVP 手术患者术后仍存在较高的再骨折风险。通过多因素 Logistic 回归显示，高龄、PVP或 PKP 术后、骨折椎体后凸 Cobb 角纠正不当、骨质密度偏低是术后再骨折的危险因素。为降低 PVP 或 PKP 术后再骨折发生率以及观察并发症发生情况，应加强对术后患者的随访，发现问题及时干预。一直以来，CT 被认为是最佳的影像学手段，一方面可以明确是否有骨水泥渗漏及渗漏位置，另一方面可以清晰显示细微骨折线10-11。此次研究中发现，MRI 诊断椎体成形术后椎体再骨折准确率、灵敏度、特异度均高于DR 检查，误诊率、漏诊率均低于 DR 检查，同临床综合诊断进行一致性分析，一致性良好（Kappa 值=0.879）。分析新发骨折伴出血或水肿时，MRI 呈长 T1长 T2信号，同陈旧性骨折的长 T1短 T2信号差异大，较易区分，同时结合脂肪抑制技术，使其具有独特的诊断优势。综上所述，骨质疏松性椎体压缩骨折经 PVP 或 PKP术后有可能产生再发骨折，引发因素很多，可从多方面干预以减少椎体再发骨折的产生；DR 应作为术后影像学评价必要的检查方法，MRI 可以作为重要补充方法。【参考文献】1 印平，马远征，马迅，等.骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南 J.中国骨质疏松杂志，2015，21(6):643-648.2 季宝兵，龚景海，张亮，等.老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患表 3 再发骨折单因素分析相关因素合计（n=176）骨折组（n=36）非骨折组（n=140）t/2P年龄（x-s，岁）76.6016.20 75.6015.20 63.6013.20 4.713 0.001性别 n（%）0.803 0.370男 60（34.09）10（16.67）50（83.33）女 116（65.90）26（22.41）90（77.59）体重（x-s，kg）63.6912.32 62.6211.96 63.8912.35-0.554 0.580骨密度 T 值（x-s）-3.571.19-3.900.86-2.900.52-8.860 0.001骨水泥渗漏 n（%）12（6.81）5（15.12）7（4.89）3.561 0.059Cobb 角纠正角度（x-s，）5.862.35 6.751.45 4.671.15 4.227 0.045长期使用糖皮质激素 n（%）6.909 0.009是 6（16.66）6（4.28）否 30（83.33）134（95.71）术后规范服用钙剂 n（%）98.523 0.001是 132（75.00）4（11.11）128（91.42）否 44（25.00）32（88.88）12（8.57）术后规范中药治疗 n（%）8.734 0.003是 43（24.43）2（5.55）41（29.29）否 133（75.56）34（94.44）99（70.71）表 4 多因素 Logistic 回归分析再发骨折危险因素相关因素SEWald2POR95%CI高龄0.1190.261 4.765 0.0291.2981.027 1.641术后规范服用钙剂0.0820.302 4.766 0.0011.3521.152 1.587术后规范中药治疗0.1130.42013.855 0.0011.5221.220 1.899长期使用糖皮质激素0.1390.295 4.478 0.0341.3431.022 1.765骨折椎体后凸 Cobb 角纠正不当0.0770.27512.862 0.0011.3171.133 1.531骨质密度低0.0850.29411.844 0.0011.3421.135 1.587（下转第 49 页）49影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 3 讨论NLUTD 是一种动态进展的疾病，目前医疗水平较难治愈，但通过积极治疗神经系统病变及排尿训练等，可有效缓解甚至控制病情，预后较好。在长期治疗期间若病情继续进展恶化，膀胱发生系列病理生理性变化，如膀胱纤维化、膀胱顺应性和功能下降、膀胱内压力升高等，进而导致尿液反流至上尿路。因此 NLUTD 患者长期治疗和病情管理期间应重视可能出现的 UTD 甚至肾功能衰竭的并发症危险，是改善 NLUTD 患者预后和提高生活质量的关键5。目前临床多建议 NLUTD 患者定期接受尿动力学检查，但尿动力学检查存在有创、操作耗时、费用昂贵且不适合长期随访检查等不足，而且对于 NLUTD 儿童也难以赢得其配合，此外肾脏核素扫描、膀胱逆行造影等手段虽然可评估 NLUTD 患者上尿路功能情况，但也存在费用昂贵、不易被患者/患儿家属所接受等不足，且无法在基层地区开展。因此寻找一种操作简单、费用低廉、重复性好的检查方法评估 NLUTD 患者的 UTD 风险尤为重要。BWT 是反映膀胱功能状态的敏感指标，一般情况下膀胱内大量尿液潴留，导致膀胱黏膜张力过大和膀胱壁变薄。近些年经腹壁超声测量 BWT 在泌尿系统相关病变的影像学检查中备受重视。有报道发现，BWT 增加是神经源性膀胱（neurogenic bladders，NB）患儿清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）发生复发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）的危险因素，BWT 增厚提示 NB 患儿膀胱功能损害和抵抗 CIC 所致细菌感染的能力减弱6。BWT 与 NLUTD 患者 UTD 发生的关系值得深入探讨。本研究发现 UTD 组的 NLUTD 病程长于 No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于No-UTD 组，BWT 测量值大于 No-UTD 组（P 0.05），且 BWT 测量值是 NLUTD 患者 UTD 发生的独立危险因素（OR=2.039），与杨兴欢等7报道相符。分析原因认为：NLUTD 患者因存在神经源性逼尿肌过度活动和肌群功能失调，造成膀胱平滑肌肥大、膀胱顺应性下降和逼尿肌厚度增加，导致 BWT 明显增厚8。当 BWT 腹壁超声测量值取3.87 mm为cut-off时，诊断效能最佳（AUC=0.798），表明 BWT 腹壁超声测量值对 NLUTD 患者 UTD 发生有较好诊断价值，为临床定量评估 UTD 发生风险提供参考，即 BWT 越接近或者大于 3.87 mm，UTD 发生风险越大。综上所述，本研究从影像学角度出发，发现 BWT腹壁超声测量值与 NLUTD 患者 UTD 发生的紧密关系，为临床评估 UTD 风险、制定治理和随访复查计划提供参考，且此方法具有操作简单、费用低廉和适合长期随访复查等优点。【参考文献】1 展立芬，艾坤，曾学究，等.脊髓损伤后重建膀胱排尿反射在神经源性膀胱中的运用与展望 J.中国组织工程研究，2024，28(18):2925-2931.2 王丽萍，任定远，葛伟东.超声下产后尿路功能障碍患者膀胱壁厚度与尿动力参数及上尿路损害相关性分析 J.中国妇幼保健，2020，35(17):3292-3295.3 廖利民.神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍的全面分类标准J.中华泌尿外科杂志，2015，36(2):84-86.4 李琦，蔡淼，陈静，等.儿童神经源性膀胱上尿路损害预测模型的建立和验证 J.中华医学杂志，2022，102(38):2988-2993.5 文建国.重视儿童下尿路功能障碍，推进尿动力学检查临床应用J.中华医学杂志，2022，102(38):2981-2983.6 张国贤，何翔飞，张艳，等.神经源性膀胱患儿清洁间歇导尿致复发性尿路感染的危险因素 J.中华实用儿科临床杂志，2018，33(11):812-815.7 杨兴欢，陈燕，蒲青崧，等.儿童神经源性膀胱患者上尿路受损的危险因素及其预测价值研究 J.临床小儿外科杂志，2021，20(11):1005-1010.8 包小石，牛春红.逼尿肌厚度评估神经源性膀胱患者下尿路功能障碍 J.国际泌尿系统杂志，2020，40(3):496-500.者椎体成形术后非手术椎体再骨折的危险因素 J.广西医学，2019，41(23):3002-3004，3008.3 杨进，荔琦，常春峰.脊柱骨质疏松骨折患者椎体成形术后再骨折发生率及危险因素研究 J.陕西医学杂志，2020，49(12):1573-1576.4 方申雲，闵继康，曾忠友，等.经皮穿刺椎体扩张球囊后凸成形术后邻近椎体再骨折相关危险因素分析 J.中国骨伤，2021，34(8):705-709.5 杨益，赵海，王隆辉，等.经皮椎体后凸成形术对老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者新发椎体骨折风险和生活质量的影响 J.现代生物医学进展，2019，19(18):3568-3572.6 阮斌，孟威.老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后再骨折的危险因素分析J/CD.现代医学与健康研究电子杂志，2023，7(2):29-32.7 彭松林，何同忠，王尚，等.骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术后再骨折因素分析 J.中华骨与关节外科杂志，2020，13(12):987-990.8 付解辉，张泽升，向明.骨质疏松性椎体压缩性骨折 PVP 术后再骨折危险因素分析 J.福建医药杂志，2022，44(2):53-55.9 张凯，杨武燕，张金盼，等.腰椎压缩性骨折行PVP术后再骨折人群的影像学特征分析J.河北医药，2023，45(13):2002-2004，2008.10 麦春华，蔡泽银，邓方跃.经皮椎体成形术后影像学评价 J.临床放射学杂志，2010，29(11):1535-1538.11 陈贵林，郑穗生，王龙胜，等.MRI 与 DR 成像在椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中价值 J.安徽医学，2012，33(11):1518-1520.（上接第 46 页）