用QCA方法打开公共政策试点选择的“黑盒子”——中国城市公立医院改革试点的政策科学逻辑.pdf
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1、第 卷 第 期 年 月医学与社会 .和经纬香港科技大学公共政策学部长聘副教授公共政策研究院署理主任 于新加坡国立大学李光耀公共政策学院获得公共政策博士学位曾任教于香港教育大学亚洲及政策研究学系 主要研究方向为公共政策过程、医疗卫生政策、社会政策改革 在医疗卫生政策的场景下专注于用公共政策的普遍性理论解释这个场景的独特规律尤其是中国医药卫生体制改革的动态过程和政策选择 在众多国际知名学术期刊发表论文 余篇包括 、等亦在中文学术期刊发表近 篇学术论文 在斯坦福大学全球学术影响力前科学家排行榜公共管理与政策门类连续 年榜上有名 同时是世界卫生组织亚太卫生体系与卫生政策观测站研究联盟核心成员并兼任 (
2、公共管理门类影响因子排名第一)和 (区域研究门类一区)副主编以及公共管理评论公共行政评论、编委会成员特邀来稿用 方法打开公共政策试点选择的“黑盒子”中国城市公立医院改革试点的政策科学逻辑和经纬 范雨萌 苏 芮香港科技大学公共政策学部 香港约克大学商业与社会学院 英国约克 中山大学政治与公共事务管理学院 广东广州 摘 要 目的:以我国公立医院改革试点为背景分析大规模政策试验中的试点选择逻辑 方法:选取国内 个地级及以上城市(包括 个试点城市和 个非试点城市)采用清晰集定性比较分析方法()结合案例进行阐释分析 结果:我国四批公立医院改革国家联系试点城市的选择呈现 种不同组态分别为再接再厉型、取长补
3、短型、一马当先型、背水一战型、以身作则型 每种组态代表了中央政府特定的试验目的 结论:在大国治理的复杂场景中公共政策试点选择并非线性决策多种逻辑在其中发挥作用“正向抽样论”与“代表性论”均在本研究中得到部分印证 试点作为试验性治理的核心载体发挥着治理的多重功能关键词 卫生政策公立医院改革试点中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():.:(医学与社会 年 月第 卷第 期).:.:.政策试点是中国国家治理策略体系的重要组成部分是极具中国特色的政策制定方式 在其他国家和地区以试点为主的政策试验也是解决复杂政策问题的重要方式 试点选择是政策试验机制的起点也是试点方案有效性和可推广性的基础公共政策试
4、验()借鉴了自然科学的试验理念但自然科学的试验要求受试对象的随机化()和试验组对照组的队列比较这在公共政策领域很难实现 因此为了保证试验结果对广大非试点地区具有参考价值试点单位的选择尤为重要 如果试点单位具有代表性且试点效果良好可以更好地促进国家层面的经验总结和政策推广 反之如果试点选择存在明显偏误或缺乏周密考虑则难以为中央政府的决策提供有价值的参考在中国政策试点融合了顶层设计和基层探索试点的选择过程是中央指导控制与地方主动选择的结合 然而无论是在现实观察还是学术研究中关于试点选择标准和影响因素的系统性知识仍相对有限 政府究竟是通过选择基础条件优越的地方以提升试验成功的可能性?还是选择多样化的
5、地点分布以保证经验的代表性?中央政府在众多地方单位中进行选择的动机和考量是什么?在这一关键性理论问题上学界存在较大争议 正向抽样论()的观点主要来源于 和 的新近研究他们收集了中国过去 年进行的政策试验的全面数据发现 以上的试点是中央政府根据地方经济条件正向选择出来的换言之中央政府明显倾向于将政策试点放在经济社会发展状况比较好的地区以确保改革的成功试点是一种公共资源地方政府往往会积极争取试点资格并将此作为某种政绩 一些经济基础好、改革经验丰富的地区常形成良性循环不断获得各种试点机会成为所谓的“试点精英”正向抽样论强调试点的目的在于创新而另一种观点则认为试点的目的是寻求代表性和示范效应 周望提出
6、试验单位要有机融合地域的代表性与试验内容的典型性试点的选择是否具有代表性是影响示范效应的基本因素 如果解决的问题不够典型将使试点经验的可借鉴性大打折扣 一项创新若得不到推广就有可能造成“孤岛”现象或“烟花”现象从而失去其治理意义 朱旭峰等指出上级政府在选择试点时通常会考虑下级政府在地域、经济发展水平、财政能力、行政级别等方面的代表性并在分批实施的试点过程中逐步调整方案此外学界还有一种观点认为应同时兼顾正向选择和代表性 如黄飚提出当代中国政府的试点选择表现出“关系优先、兼顾公平”的特征“关系优先”保证了风险可控“兼顾公平”则是指中央政府能够将地方经验上升为全国政策 王怡欢等人关于中国长期护理保险
7、试点项目的研究发现中央部委分别选择了东部、中部和西部地区的财政强市 综上所述相关研究结论的差异表明试点选择的逻辑在现实中并非简单的二元选择 在中国这样幅员广阔、地域差异较大的国家中央政府在谋划推进政策试验时的考量和逻辑必然非常复杂 本文希望在医药卫生体制改革的宏大背景下阐释我国中央政府如何在复杂的政策系统中通过多种试点选择实现试验性治理的多重目标医药卫生体制改革是一项复杂的系统工程被称为世界性的治理难题 在我国公立医院改革又是医改的重中之重 公立医院既是我国医疗卫生体制中的顶梁柱、压舱石也是各种问题和矛盾的交汇处 广为诟病的“看病难”“看病贵”问题也主要集中在公立医院 历届政府都反复强调医改的
8、深水区和硬骨头就是公立医院改革 改革开放以来医疗卫生领域的过度市场化让政府在卫生筹资中逐步后退公立医院慢慢成为逐利主体侵蚀了“公立”的本质 因此近年来“政府主导、回归公益性”的呼声愈发强烈 从医疗保障体系来看虽然社会医疗保险覆盖率较高但其作为第三方的战略性购买和科学控费功能还远未发挥我国医疗卫生服务距离实现价值医疗尚有很大的差距 此外由于价格体系不健全和监督监察一度薄弱医药和经纬等.用 方法打开公共政策试点选择的“黑盒子”中国城市公立医院改革试点的政策科学逻辑 领域的腐败现象较为严重既得利益庞大客观上助长了“看病难”“看病贵”的问题 重重难题之中改革如何破局无论是中央部委还是地方政府都亟需探索
9、新的改革路径 年初中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出了公立医院要“遵循公益性质和社会效益”的原则但对于庞大的公立医院系统具体的改革方案尚不明确 改革任务繁重面对错综复杂的问题和深层次的利益冲突中央政府采取了边试边改的试验性策略 从 年开始分 个批次陆续进行城市公立医院改革试点前后涵盖多达 个城市约占全国地级及以上城市总数的 本研究采用清晰集定性比较分析()方法根据大量公开资料和统计数据构建了包括 个地级及以上城市的数据库其中包括 个试点城市和 个非试点城市 本研究通过文献回顾并结合部分深度访谈提出试点选择影响因素的分析框架 研究发现在医疗卫生政策领域中央政府进行试点选择考虑的主
10、要因素有 个方面即当地的社会经济状况、医疗卫生体系基本状况以及在试点工作方面的经验和积极性 通过定性比较分析揭示了 种不同的试点选择组态即再接再厉型、取长补短型、一马当先型、背水一战型和以身作则型 本文还针对不同条件组合下的试点类型进行案例阐释以便更生动地展现每种试点类型的特定目的 研究表明中央政府进行试点选择时的行为模式不能简单地用正向抽样或者是追求代表性来解释而是呈现出多样化的模式 试点作为试验性治理的核心发挥着多重治理功能 资料来源与方法.资料来源本研究的目标样本涵盖中国大陆所有直辖市、副省级城市及地级行政单位(地级市、地区、自治州、盟)由于数据可及性低排除了新疆和西藏的城市获得了包含
11、个案例的初始样本 随后排除了 个属于 个医改试点省份的样本 由于国务院在 年和 年指定了两批共计 个综合医改试点省份这些省份内的城市直接成为国家联系的试点城市与本研究分析的条件无关因此剔除了上述省份的样本 最后由于缺乏关键解释条件的数据进一步排除了 个城市 最终样本包含 个城市其中 个为试点 个为非试点研究中所有数据均来自公开资料 人均、人口规模、人均医疗卫生支出和人均医疗保健消费的数据来源于官方统计年鉴 为了避免试点选择与解释变量之间的共时性影响我们将时间变量提前 年还原试点选择前的条件状态 因为最近一批公立医院改革国家联系试点城市名单是在 年公布的因此非试点城市的时间变量以该年度为准试点工
12、作经验的数据来自政府官方网站、谷歌和北大法宝数据库 我们首先使用“国家级试点”“试点城市”“医疗卫生改革”等关键词检索确定符合条件的试点和相应的城市名单然后对其余的城市逐个进行检索 试点工作经验收集的时间范围上溯至公立医院市场化改革肇始的 年该年份被广泛认为是我国医疗卫生体制改革的重要节点 对于本研究中的试点城市改革经验是指从 年至该市加入公立医院改革试点前一年间的医药卫生和医疗保障领域试点工作 对于非试点城市试点工作经验时间跨度设定在 年改革积极性的数据主要收集自公开媒体报道我们系统检索了中国知网数据库和报刊类数据库使用“医疗卫生改革”“医疗体制改革”“公立医院”和“医疗卫生服务创新”等关键
13、词定位相关报道只有包含改革举措具体信息的报道被纳入甄别 对于试点城市我们检索其被选为试点前 年内发表的报道 对于非试点城市检索 年间的新闻报道 由于对改革积极性的判断具有一定主观性这部分的编码工作由本文第二作者与第三作者共同进行以尽量减少偏差 当出现分歧时三位合作者进一步讨论甄别直至达成一致此外案例分析中政府官员的发言和各政府部门的官方表态均来自政府官方网站以及地方性日报、世纪经济报道等权威媒体报道.研究方法.定性比较分析 定性比较分析()是由查尔斯拉金提出的一种基于案例和集合理论分析的研究方法此方法能够基于集合理论和布尔代数进行系统的案例比较通过找出产生同一结果的多个原因条件组合来探索其因果
14、复杂性 本研究选择 方法的原因包括两个方面一是 适用于中小规模样本的分析符合以地级市为研究对象的样本规模限制二是政策试点选择的影响因素组合呈现多样性 医学与社会 年 月第 卷第 期包括经济基础好、试点经验丰富以及医疗卫生问题紧迫等不同类型的选择原因 假定导致某种社会现象的因果关系是复杂多元且非线性的其运算结果也是以原因组合的形式来呈现.变量选取 本研究的被解释变量是某城市是否被选为公立医院改革国家联系试点城市 结合已有研究我们构建了 个类别来解释中央政府选择地方试点时可能考虑的因素分别是经济社会状况、医疗卫生体系基本状况、试点工作经验和积极性确定解释性条件数量时 方法论文献指出如果理论上可能产
15、生的组态数量超过实际案例数量会出现有限多样性的问题而且过多的条件会造成不必要的逻辑余项 因为本研究共有 个案例最多允许纳入 个解释条件 在反复测试了 至 种条件的不同组合之后我们最终确定 个解释条件见图 图 分析中的解释变量经济社会状况包括一个城市的人均 和人口规模 前者反映一地的经济实力而经济实力与卫生资源的分布呈正相关 等人的正向抽样论就是建立在以人均 为代表的经济实力上因此我们假设这一因素会影响中央政策制定者对公立医院改革试点城市的选择 人口规模通常通过城市的常住人口数量来衡量 有研究指出中国的卫生政策试点更有可能出现在人口较多的中心城市以期解决改革的深层次问题并实现辐射效应 但也有研究
16、表明医改试点往往更倾向于选择中小城市以控制改革风险 因此城市人口规模在试点选择中的角色值得进一步探究医疗卫生体系基本状况由政府人均医疗卫生支出和个人人均医疗保健消费两个条件构成 政府人均医疗卫生支出体现了地方政府在医疗卫生服务方面的财政投入可以用以比较不同城市之间政府的财政能力和医疗卫生支出意愿 研究发现在特定政策领域财政能力强的城市更容易被选为试点且财政能力越强的政府采取创新政策的意愿越高 如果正向抽样论成立那么有理由推测中央政府在选择试点时更青睐在医疗卫生方面财政投入更高的城市 人均医疗保健消费可以衡量当地居民就医的经济负担 本研究采用医疗保健消费占城镇居民总生活消费支出的比重作为指标以反
17、映该城市居民就医的经济负担“看病贵”一直是我国医改试图解决的核心问题因此我们可以假设中央政府更可能将这一问题突出的城市选为试点 试点工作经验和积极性类别包含先前的试点工作经验和改革积极性 本研究将试点经验定义为该城市在被选为公立医院改革试点之前至少承担过 次国家级医疗卫生试点工作 已有的试点经历能够强化相关城市与中央部委间的信息传递借此形成的信息优势常常影响政策试点的选择偏好 改革积极性是指在开展公立医院改革试点前的 年内该城市至少有 项医疗卫生领域的地方性改革措施 之所以选择这一条件是因为地方政府参与自上而下的改革意愿对达成积极的试点结果至关重要而近期的地方创新举措能够体现地方政府进行医改的
18、积极性 本研究定义的地方性改革措施必须具备以下至少一项特征:为地方医疗卫生系统带来重大变化、取得显著成效、改革具有原创性和独特性.变量校准 按照 的分析要求研究变量需要被校准成量化的隶属度分数 由于本研究采用清晰集因此将每个变量都转化为二分变量即(完全隶属)或(完全不隶属)对于被解释变量试点城市被赋值为 非试点城市被赋值为 见表.统计学方法通过 .软件中的 .和.软件包对条件进行必要性和充分性分析 必要性分析能够判断结果的产生是否需要任何条件必须存在 必要性通过 个指标来评估:一致性、覆盖度和 必 要 性 的 相 关 度()如果一致性得分达到.则可认为该条件对于结果的发生是潜在必要的并需进一步
19、检验其覆盖度和 覆盖度指的是产生某结果的案例在所有具有该条件的案例中的比例 能够衡量该条件的潜在必要性是否具有现实意义即一致性得分大于.是否由样本选择偏差等其他因素导致 值越高则必要性的相关度越高 如果覆盖度和 指标都高于.则通常认为该潜在的必要条件是具有现实意义的和经纬等.用 方法打开公共政策试点选择的“黑盒子”中国城市公立医院改革试点的政策科学逻辑 表 解释变量的来源与赋值情况变量定义数据来源赋值人均 人均国内生产总值人口规模常住人口人均医疗卫生支出政府医疗卫生支出除以常住人口人均医疗保健消费医疗保健消费占生活消费支出比重试点工作经验在公立医院改革试点前至少 次被选为国家级医疗卫生改革试点
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