PBL教学案例模板教师版.doc

案例名称： 跌落画笔的画家
编者姓名： 樊守艳、王杨、朴伶华

【学习目标】
I基础医学
1、全身肌肉组织分布及结构特点；
2、肌细胞的微细结构及其功能；
3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制；
4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；
5、肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
II.临床医学部分
1、复视的原因及病理机制；
2、肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法；
3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；
4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断；
5、痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。
III. 医学人文及社会
1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低该疾病的发病率。
2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。
3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。
【教学建议】
1、本案例设计课程内容：全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点；肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法；重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。
2、本案例的教学重点在①重症肌无力的发病机制②重症肌无力的临床诊断。
3、本案例适宜学生（2年级）在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。
【参考书目】
1、朱大年主编.生理学.第8版. 人民卫生出版社. 2013年.
2、陈灏珠，林果为主编.实用内科学. 第13版. 人民卫生出版社. 2009年.
3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2版. 人民卫生出版社. 2010年.
案例摘要
徐某，中年男性患者，近三个月出现双眼睑下垂、复视3，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。新斯的明试验（neostigmine test）阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明口服，病情好转后自行停服。
2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。 
西医诊断为“重症肌无力（myasthenia gravis，MG）（ⅡA型）”。中医诊断为“痿证（脾肾阳虚型）”。
案例将要讨论内容的摘要
I.基础医学：全身肌肉组织分布及结构特点，肌细胞的微细结构及其功能，神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制，新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制，肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
II.临床医学：什么是复视，引起复视的疾病有哪些？肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法？重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些？需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。
III. 医学人文：讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。
面对重症肌无力病人时，如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。

第1幕（1学时）
患者徐某，男性，43岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2周。患者自述4月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
辅导注意事项及提示用问题：
①上述病例包含哪些重要的信息？
②如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？
③为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？
主要讨论方向
①各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。
②病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。
③可能哪些疾病导致了病人的临床症状？
第2幕（1学时）
患者于2010年9月12日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。
2011年3月16日，患者再次来我院就诊。自述2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
辅导注意事项及提示用问题：
①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。
②你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？
主要讨论方向：
①什么是新斯的明试验，其机制是什么？
②诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？
③重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么?
④重症肌无力的并发症有哪些?

第3幕（2学时）
入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
辅导注意事项及提示用问题：
①这些化验有什么临床意义？
②各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。
③重症肌无力的治疗原则是什么？
④重症肌无力会遗传吗？
⑤重症肌无力与胸腺瘤的关系？
主要讨论方向
①重症肌无力的发展态势，及其分级的临床表现。
②乙酰胆碱受体抗体检测结果，能说明什么问题？
③该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？
④患者出院后的注意事项有哪些？

案例讨论小结（1学时）
1.学生各小组小结，各小组以PPT的形式进行小结，小结的内容应包括对该案例病因病机、发展规律，临床表现和特异性诊断标准，及其治疗原则和预防措施。
2.教师总结：
（1）案例讨论所涉及专业知识的总结，包括：
A.全身肌肉组织分布及结构特点；肌细胞的微细结构及其功能；神经-肌肉接头
处兴奋传递的过程及作用机制；新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
B.重症肌无力的临床表现及发病机制；重症肌无力的临床分级；重症肌无力的治疗的原则及其作用机制；重症肌无力的预防及院外护理。
（2）案例讨论过程的点评，尤其对于团队合作，批判精神，逻辑思维等方面予以点评。

教师备课用材料
1.重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的概念：是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。
2.临床表现：临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors，ChEI）治疗后症状减轻。MG患者肌无力的显著特点是每日波动性，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。面部及咽喉肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍等。累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。呼吸肌受累往往会导致不良后果，出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。诱发因素包括呼吸道感染、手术（包括胸腺切除术）、精神紧张、全身疾病等。心肌偶可受累，可引起突然死亡。
3.病因病机：目前MG被认为是最经典的自身免疫性疾病，发病机制与自身抗体介导的AchR的损害有关。主要由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。
4.病理：主要病理改变发生在神经肌肉接头，可见神经肌肉接头的突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AchR明显减少并且可见IgG-C3-AchR结合的免疫复合物沉积等。肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。慢性病变可见肌萎缩。
5.辅助检查
（1）新斯的明试验（neostigmine test）：成年人一般用甲基硫酸新斯的明1～1.5mg（0.02mg/kg）肌注， 2岁以下一般用0.2mg，2岁以上每岁增加 0.1mg，但最大剂量不超过1mg。注射前和注射后30分钟分别根据上述方法作各项疲劳试验，将两次疲劳试验结果比较，如果有一项或一项以上明显改善，即为阳性。肌注新斯的明前应该常规检查心电图，发现窦性心动过缓、室性心动过速、明显心肌缺血者禁用。有哮喘病史患者禁用。
（2）疲劳试验（Jolly test）：正常人的肌肉持续性收缩时也会出现疲劳，但是MG患者常常过早出现疲劳，称作病态疲劳。以下几种疲劳试验有助于发现病态疲劳现象。
1）提上睑肌疲劳试验；2）眼轮匝肌疲劳试验； 3）颈前屈肌肌群疲劳试验；
4）三角肌疲劳试验； 5）髂腰肌疲劳试验。
（3）重复神经电刺激：重复神经电刺激（repeating nerve stimulation，RNS）为常用的具有确诊价值的检查方法。MG患者表现为典型的突触后膜RNS改变，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）波幅正常，活动后无增高或轻度增高，全身型MG患者RNS的阳性率50%-70%，且波幅下降的程度与病情轻重相关。单纯眼肌型患者的阳性率较低。
6.鉴别诊断：
（1）眼外肌麻痹；（2）吞咽困难和构音障碍；（3）急性或亚急性四肢弛缓性瘫痪； 7.并发症：重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。针对AchR的免疫应答与胸腺有着密切关系，MG患者中有65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤。胸腺中的“肌样细胞”具有AchR的抗原性，对AchR抗体的产生有促进作用。
7.治疗重症肌无力的药物：
新斯的明片；吡啶斯的明片；美斯的明；强的松；氯化钾；甲氰米胍；葡萄糖酸钙；环磷酰胺；硫唑嘌呤；丙种球蛋白；长春新碱；环磷酰胺；氢化泼尼松；林可霉素；青霉素；红霉素；头孢菌素；复达欣；菌必治；甲基强的松龙；地塞米松；阿托品；补中益气汤；右归丸；左归丸；八珍汤；紫河车粉；黄芪；补中益气丸；人参养荣丸；六味地黄丸；金匮肾气丸；健步虎潜丸；参苓白术散；杞菊地黄丸。
8.重症肌无力的遗传性：
重症肌无力有一定的遗传易感性：
（1）先天性重症肌无力
（2）家族性婴儿型重症肌无力
（3）胆碱酯酶缺乏
（4）青少年肌无力
3.重症肌无力与胸腺瘤的关系：
重症肌无力有相当一部分病例存在胸腺瘤，国内资料显示重症肌无力合并胸腺瘤发病率基本在10%-30%之间，而胸腺瘤合并重症肌无力在20%-40%。女性稍多于男性，二者伴发的患者年龄较大。
4.重症肌无力治疗研究新进展：
　 干细胞移植——干细胞移植治疗重症肌无力，是目前治疗重症肌无最有效的方法。干细胞移植治疗是把健康的干细胞移植到病人或自己体内，以达到修复病变细胞或重建功能正常的细胞和组织为目的。