PBL教学案例模板教师版.doc
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1、案例名称: 跌落画笔的画家 编者姓名: 樊守艳、王杨、朴伶华 【学习目标】I基础医学1、全身肌肉组织分布及结构特点;2、肌细胞的微细结构及其功能;3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制;4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制;5、肘腱反射,肘跟、膝腱反射特点。II.临床医学部分1、复视的原因及病理机制;2、肌疲劳试验(Jolly test)的临床操作方法;3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据;4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断;5、痿证(脾肾阳虚型)的诊治原则及其治疗的循证依据。III. 医学人文及社会1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率,讨论在我国目前的医疗卫生体制下如
2、何更有效地降低该疾病的发病率。2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通,建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。【教学建议】1、本案例设计课程内容:全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制;肘腱反射,肘跟、膝腱反射特点;肌疲劳试验(Jolly test)的临床操作方法;重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据;重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。2、本案例的教学重点在重症肌无力的发病机制重症肌无力的临床诊断。3、本案例适宜学生(2年级)
3、在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。【参考书目】1、朱大年主编.生理学.第8版. 人民卫生出版社. 2013年.2、陈灏珠,林果为主编.实用内科学. 第13版. 人民卫生出版社. 2009年.3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2版. 人民卫生出版社. 2010年.案例摘要徐某,中年男性患者,近三个月出现双眼睑下垂、复视3,画画时,自觉无力紧握,画笔常从手中跌落,复视,晨轻暮重,休息后减轻,劳累后加重。新斯的明试验(neostigmine test)阳性,诊断为“重症肌无力”,予溴吡斯的明口服,病情好转后自行停服。2周前感冒,
4、出现四肢无力,无法拿起画笔,行走困难。食欲尚可,咀嚼费力,且吞咽略有困难。入院后查体:T36.7、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg,双眼睑下垂,眼球活动不灵活,瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧咬肌及颞肌力下降,双上肢肌力级,肘腱反射(+),Hoffmann sign(-)。双下肢肌力级,跟、膝腱反射(+),Babinski sign(-),踝阵挛(-),深浅感觉未见明显异常。肌电图示:低频电刺激衰减明显,高频无递增;新斯的明试验阳性;肌疲劳试验阳性;甲状腺肿I度肿大;胸腺CT未见异常;血、尿、便常规正常;心电图正常;肝肾功能正常;空腹血糖正常;髋关节X光片正常;乙酰胆碱受体
5、抗体待回报。西医诊断为“重症肌无力(myasthenia gravis,MG)(A型)”。中医诊断为“痿证(脾肾阳虚型)”。案例将要讨论内容的摘要I.基础医学:全身肌肉组织分布及结构特点,肌细胞的微细结构及其功能,神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制,新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制,肘腱反射,肘跟、膝腱反射特点。II.临床医学:什么是复视,引起复视的疾病有哪些?肌疲劳试验(Jolly test)的临床操作方法?重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些?需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证(脾肾阳虚型)的诊治原则及其治疗的循证依据。III. 医学人文:讨论重症肌无力的
6、预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。面对重症肌无力病人时,如何更好地与病人沟通,建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。第1幕(1学时)患者徐某,男性,43岁,某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3个月,画画时,自觉无力紧握,画笔常从手中跌落,伴四肢无力2周。患者自述4月前指导毕业学生画作,常熬夜通宵,后出现双侧眼睑下垂、复视,晨轻暮重,休息后减轻,劳累后加重。辅导注意事项及提示用问题:上述病例包含哪些重要的信息?如何对肌肉无力患者进行详细询问病史,其要点是什么?为进一步做出临床判断,你需要进一步了解并获取病人的哪些信息,有助于临床对疾病的诊断?主要讨论方向各种引起肌肉无力的常见病因的各
7、自的临床表现特征。病人引起眼睑下垂,复视的常见原因。可能哪些疾病导致了病人的临床症状?第2幕(1学时)患者于2010年9月12日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性,诊断为“重症肌无力”,予溴吡斯的明60 mg,每日三次口服,病情好转后自行停服。2011年3月16日,患者再次来我院就诊。自述2周前感冒,出现四肢无力,无法拿起画笔,行走困难。食欲尚可,咀嚼费力,且吞咽略有困难。为进一步系统治疗,来我院住院治疗。入院时主症:双眼睑下垂,眼球活动不灵活,复视,四肢无力,行走困难,双上肢抬举费力,神倦懒言,无呼吸困难,纳可,夜寐安,二便调。既往无肝炎、结核等传染病史,无高血压、糖尿病及冠心病史,
8、无外伤、精神病及药物过敏史,家族中无同类病患者。 辅导注意事项及提示用问题:你认为最可能的疾病是什么?请提供依据。你认为还需要对病人进行哪方面的检查?有什么检查意义?主要讨论方向:什么是新斯的明试验,其机制是什么?诊断重症肌无力的依据是什么?肌无力的分型及临床表现有哪些?重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些,其鉴别要点是什么?重症肌无力的并发症有哪些?第3幕(2学时)入院后查体:T36.7、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg,双眼睑下垂,眼球活动不灵活,瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧咬肌及颞肌力下降,双上肢肌力级,肘腱反射(+),Hoffmann sign(-)。双下肢肌力级,跟
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