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医疗政策疏离感对老年人医疗机构信任的影响*苗婕妤1徐佳2夏春3摘要：探索老年人医疗政策疏离感是否影响其对医疗机构的信任程度，提出改善老年人医疗政策利用效率的新思路。使用医疗政策疏离感量表和医疗机构信任问卷对安徽省三市的 60 岁及以上老年人展开调查。结果显示有效样本中老年人的医疗政策疏离感平均值为 3.030.48，即他们对当前医疗政策处于中等偏上水平的疏离状态；医疗政策疏离感显著负向影响老年人医疗机构信任，降低了医疗政策的利用效率，可能对老年健康问题造成影响，亟待改善。因此应从医疗政策宣传与医疗政策适老化两个层面，以医疗政策的使用侧为着眼点，推进医疗政策改革。关键词：政策疏离感，医疗机构信任，医疗政策，老年人中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)03-0031-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.03.07The Impact of Policy Alienation on Trust in Healthcare Institutions among the ElderlyMIAO Jieyu1,XU Jia2,XIA Chun31.Institute of China Rural Studies,Central China Normal University,Wuhan 430079,China;2.School of Marxism,Anhui NormalUniversity,Wuhu 241003,China;3.School of Educational Science,Anhui Normal University,Wuhu 241003,ChinaAbstract：Thisstudyexploredwhetherpolicyalienationaffectstheleveloftrustthattheelderlyhaveinhealthcareinstitutions,proposingnewstrategiestoimprovetheefficiencyofelderlypeopleshealthcarepolicyutilization.Asurveywasconductedusingthehealthcarepolicyalienationscaleandhealthcareinstitutiontrustquestionnaireonindividualsaged60andaboveinthreecitiesinAnhuiProvince.Theresultsindicatedthattheaveragescoreforpolicyalienationamongtheelderlyintheeffectivesampleis3.030.48,suggestingamoderatelyelevatedlevelofalienationtowardscurrenthealthcarepolicy.Policyalienationsignificantlyandnegativelyaffectedthetrustoftheelderlyinhealthcareinstitutions,reducingtheefficiencyofpolicyutilizationandpotentiallyimpactingthehealthissuesoftheelderly.Thus,thereisanurgentneedforimprovement.Therefore,the focus should be on healthcare policy promotion and age-appropriate healthcare policy adjustments,emphasizing theutilizationsideofhealthcarepolicytoadvancepolicyreforms.Key Words：policyalienation,healthcareinstitutiontrust,healthcarepolicy,theelderly信任在医疗活动中扮演着关键角色，是提升医疗体系运行效率、改善医患关系的润滑剂。医患关系紧张的根本原因是患者对医疗体系缺乏信任感和医疗行为缺乏人文温度1。随着我国整体医学水平的提高，各级医疗机构在硬件设备和技术条件等“硬实力”方面的发展颇受各界认可2-3，然而居民对医疗机构的信任却没有相应大幅度地提升4。因此，继续深入探索提升居民医疗机构信任的因素对缓解医患矛盾、促进和谐医疗仍具有重要意义。实际上，宏观医疗政策及其实施是影响居民医疗机构信任的关键因素5-6。医疗政策疏离感是居民对医疗政策的知觉认知状态7，探究其对患者产生的影响，一方面能够弥补目前相关研究缺乏的政策受体研究视角，另一方面能够回归医疗政策人本温度，使人文回归医疗政策。社会科学家对疏离感的研究有很长的历史8，但直到2009 年，Tummers 等9才将疏离感研究引入政策领域，提出政策疏离感（policyalienation）概念，将其定义为基层公务人员对自己所需执行社会政策的消极和懈怠认知状态，其主要包含政策无力感（powerlessness）和无意义感（mean-inglessness）两个维度10-11。在公务人员政策疏离感研究基础上，有研究从居民视角分析医疗政策疏离感7,12，Xu 等7将医疗政策疏离感界定为是居民面对医疗政策时产生的一种心理脱离的认知状态，不仅包含无力感和无意义感两个维度，居民视角的医疗政策疏离感还包含不可行性、难理解性、繁文缛节、技术鸿沟这四个维度。基于政策疏离理论模型以及前期实证研究13-14，本研究认为医疗政策疏离感很可能会腐蚀居民对不同层级医疗机构的信任。聚焦医疗资源利用较多的老年人群体，本研究探索老年人*基 金 项 目：2022 年 安 徽 省 高 等 学 校 科 研 计 划 重 点 项 目（2022AH050135）1.华中师范大学中国农村研究院湖北武汉4300792.安徽师范大学马克思主义学院安徽芜湖2410033.安徽师范大学教育科学学院安徽芜湖241003作者简介：苗婕妤（2001-），女，硕士研究生，研究方向：基层公共卫生治理与服务。通信作者：夏春（1980-），男，博士，讲师，研究方向：社会心态与社会治理。E-mail：卫生政策与制度伦理医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73431医疗政策疏离感对医疗机构信任的影响。在拓展政策疏离理论模型的同时，为增强医疗政策关怀伦理、改善医疗机构信度提供新视角与实证依据。1资料来源与方法1.1研究对象首先从安徽省 16 个地级市中选出 3 个，再从所选地级市各随机选出 2 个县（区），随后从选出的每个区县随机选出 1 个城市社区和 1 个农村社区（行政村），共选择 12 个社区。2021 年 78 月，经过培训的大学生调查员在督导专家带领下进入每个所选社区，使用方便取样的方式抽取50 名老年人作为受访对象，纳入标准：（1）年龄在 60 岁及以上；（2）可以相对清晰地表达自己的观点；（3）拥有本地医保；（4）过去 12 个月（至少有 9 个月）在本地生活；（5）了解研究目的后仍然愿意参与本次调查。文化水平较高的老年人独自完成问卷，不识字或不便作答的老年人由调查员协助完成问卷。共发放调查问卷 600 份，回收调查问卷575 份，剔除趋势作答、遗漏题项较多等无效问卷，获得有效问卷 526 份，有效率为 91.48%。1.2研究工具（1）医疗政策疏离感量表。使用中国居民医疗政策疏离感量表，该量表包含 6 个维度（无意义感、无力感、难理解性、不可行性、繁文缛节和技术鸿沟），共有 23 个题项，题项“落实医疗政策过程中，居民需要提供太多材料”“当前医疗政策对我和家人的医疗需求有很大的帮助”（反向计分）。该量表使用 Likert5 级计分，1=“非常不同意”，5=“非常同意”，个体得分越高，表示其医疗政策疏离感水平越高11-12。本研究中，该量表的 Cronbachs 系数为 0.814。（2）对医疗机构的信任水平。参照同类研究的做法，将我国现有的医疗机构划分为社区医院（乡镇卫生院）、二级医院和三级医院三大类，请老年人使用 10 级计分评价他们对每类医疗机构的信任水平15-16，1=“非常不信任”，10=“非常信任”，分数越高表示老年人对医疗机构的信任水平越高。（3）控制变量。本研究也对一些控制变量进行了度量，包括性别、年龄、受教育水平、婚姻状况、宗教信仰、居住地、子女情况、自评健康水平、过去 12 个月的医疗报销经历等。1.3统计方法使用 SPSS25.0 软件对数据进行管理及统计分析，采用的分析方法主要是描述统计指标、相关分析、重复测量方差分析、分层回归分析等，统计检验水准=0.05。老年人对不同层级医疗机构的信任采用重复测量方差分析进行探索。医疗政策疏离感对老年人医疗机构信任的影响采用分层回归分析，即以三级医院、二级医院和社区医院的信任水平为因变量，以医疗政策疏离感的 6 个维度为自变量，同时加入控制变量，构建 3 个分层回归模型。2结果2.1调查对象基本情况本研究调查的 526 名老年人中，男性 260 人（49.4%），女性 264 人（50.2%），2 人 性 别 信 息 缺 失；平 均 年 龄 为71.3 岁。户籍为城市 300 人（57.0%），农村 224 人（42.6%），2 人户籍信息缺失。学历为初中及以下为主的老年人有378 人，占 71.9%，高中及以上学历的老年人有 145 人，占27.6%，3 人学历信息缺失。2.2老年人医疗政策疏离感与机构信任现状老年人总体的医疗政策疏离感平均值为 3.030.48，见表 1。表明老年人的医疗政策疏离感处于中等偏上水平，即他们对当前医疗政策处于中等偏上水平的心理疏远状态。在医疗政策疏离感的六个子维度中，技术鸿沟维度分数最高，平均值达到 3.760.95；无意义感维度均值最小，但也达到了 2.650.72。表1老年人医疗政策疏离感及医疗机构信任现状(n=526)变量均值标准差最小值最大值无意义感2.650.721.005.00无力感3.101.001.005.00难理解性3.210.771.005.00不可行性3.090.671.005.00繁文缛节2.631.101.005.00技术鸿沟3.760.951.005.00医疗政策疏离感3.030.481.714.67信任三级医院7.481.701.0010.00信任二级医院6.601.631.0010.00信任社区医院6.222.041.0010.00老年人对三级医院、二级医院和社区医院的信任水平分别为 7.481.70、6.601.63 和 6.222.04。重复测量方差分析结果显示，老年人对这三类医疗机构的信任存在显著差异，F（2，1046）=103.57，P0.001；他们对三级医疗机构的信任水平高于二级医院（P0.001），也高于社区医院（P0.001）；老年人对二级医院的信任水平又显著高于对社区医院的信任（P0.001），该结果与国内其他学者的研究是基本一致的17。2.3相关分析结果医疗政策疏离感六维度与各级医疗机构信任的 Pearson相关系数见表 2。无意义感、难理解性、不可行性和繁文缛节四个维度与三级医院、二级医院以及社区医院信任均有显著负相关（P0.05）；无力感与社区医院信任呈显著负相关（P0.05）。社区医院、二级医院和三级医院之间均有显著正相关（P0.001）。2.4回归分析结果构建分层回归模型考察老年人医疗政策疏离感对其医疗机构信任的影响。分别以三级医院信任、二级医院信任和社区医院信任为因变量，模型 1 加入人口学变量（包括年龄、受教育水平、性别、户籍、婚姻状况、宗教信仰等）；模型 2 在模型 1 基础上加入老年人的居住情况、医疗政策疏离感对老年人医疗机构信任的影响苗婕妤等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期32Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734 子女数量、子女距离、自评心理健康、自评健康状况和过去 12 个月的报销经历；模型 3 则在模型 2 基础上加入医疗政策疏离感六维度的均值。结果无意义感显著负向影响老年人对三级医院的信任；老年人的难理解性、不可行性和繁文缛节对其二级医院信任有显著负向影响；难理解性和不可行性显著负向影响老年人的社区医院信任，见表 3。即老年人对高级别医疗机构的信任主要受无意义感等观念因素的影响，对低级别医疗机构的信任主要受难理解性和不可行性等操作因素的影响。表2医疗政策疏离感六维度与各级医疗机构信任的相关分析变量无意义感无力感难理解性不可行性繁文缛节技术鸿沟信任三级医院信任二级医院无意义感1.000无力感0.254*1.000难理解性0.391*0.0781.000不可行性0.316*0.0800.394*1.000繁文缛节0.092*0.0670.310*0.205*1.000技术鸿沟0.0460.124*0.260*0.098*0.092*1.000信任三级医院0.227*0.0830.217*0.174*0.110*0.0601.000信任二级医院0.155*0.03200.220*0.249*0.231*0.0180.384*1.000信任社区医院0.173*0.106*0.208*0.218*0.120*0.0300.203*0.470*注：*代表0.05水平显著；*代表0.01水平显著；*代表0.001水平显著。表3医疗政策疏离感对不同层级医疗机构信任的影响预测变量三级医院二级医院社区医院/诊所模型1模型2模型3模型1模型2模型3模型1模型2模型3年龄0.102*0.0790.0610.0620.0460.0210.0810.119*0.108*受教育水平0.115*0.0870.106*0.0340.0490.0410.0660.0770.062性别0.0440.0310.0160.0370.0210.0450.0430.0170.031户籍0.163*0.154*0.158*0.194*0.168*0.179*0.0590.0890.088婚姻状况0.0630.0740.0660.0160.0710.0520.0750.0490.029宗教信仰0.0570.0610.0530.0440.0550.0650.0430.0430.053居住情况0.0560.0740.0640.0220.0410.033子女数量0.0270.0210.0510.0680.0960.096子女距离0.118*0.101*0.0310.0110.0080.035心理健康0.0540.0160.124*0.0430.095*0.053自评健康0.0110.0200.0360.0360.0060.015报销经历0.0700.0370.0570.0140.0060.039无意义感0.144*0.0230.063无力感0.0030.0660.083难理解性0.1000.119*0.127*不可行性0.0710.136*0.109*繁文缛节0.0310.162*0.048技术鸿沟0.0150.0130.024R20.0340.0570.1180.0520.0800.1720.0230.0390.0114R20.034*0.0230.061*0.041*0.057*0.140*0.0111*0.0150.080*F2.833*2.405*3.515*4.456*3.445*5.428*1.9011.6263.356*注：*代表0.05水平显著；*代表0.01水平显著；*代表0.001水平显著。3讨论医疗政策是实现“病有所医”的重要社会保障政策。在完善医疗政策制定、改革、实施的过程中，老年居民对该政策的利用效果亟待关注。老年人就医表现出的医疗政策疏离感引发对医疗机构的不信任、不满意，导致其医疗政策利用效率低下，与政策的人文关怀视角相悖。因此，本文认为应从政策宣传及政策适老化发展两个层面完善医疗政策改革，提高老年人医疗政策利用效率。3.1信任分层现状及其影响在各级医院中，老年人对三级医院的信任水平最高，对社区医院的信任水平最低。重复测量方差分析数据结果表明老年人对社区医院、二级医院和三级医院的信任呈阶梯上升趋势，即老年人对不同级别医疗机构的信任水平存在分层现状。这可能是老年人对较低层级医疗机构的技术水平与规范性仍持怀疑态度，认为其难以满足病情需要导致的18。然而在信任分层的现实情况下，各地采取医疗政策疏离感对老年人医疗机构信任的影响苗婕妤等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73433差异化医保报销比例来践行分级诊疗制度，即低级别医疗机构就诊，高医保报销比例；高级别医疗机构就诊，低医保报销比例。医保报销比例差异化看似保留了居民多出钱来自主选择首诊机构的权利，但实际上可能给患者和家庭带来隐形压力，因为部分患者可能会为了减轻医疗经济压力，不得不选择较低层级的医疗机构。这也就带来了医疗政策基层首诊导向与尊重自主性的伦理考量。对自主权的尊重是给予个人尊重的前提19，为在不违背自主原则情况下实现基层首诊的主阵地职能，政府部门作为卫生系统的管理部门应该正视医疗政策导向中的伦理悖论，认识到信任匮乏给低级别医疗机构带来的负面影响，主动完善相关机构基础设施建设、提升医疗技术，使老年人自主、自愿地遵循就医秩序。3.2医疗政策观念因素的疏离感医疗卫生事业是政策导向明确的公共服务行业，受政策的影响和作用较大，医疗保险政策能够对医疗需求行为起到调节与促进作用20。由于我国医疗政策体系庞大、内容精细复杂，而我国老年人受教育程度普遍不高，多数老年人文化程度为初中及以下，对于医疗政策的了解程度较低，存在普遍的观念因素上的政策疏离感，如政策无意义感、无力感以及不可行性。故而部分医疗政策疏离感较重的老年人在就医时感受不到相关政策、制度对自身的保障和救济，导致对医疗政策价值认识缺失；甚至可能了解到相关政策保障，但却不知申请门槛，难以享受政策福利，带来经济上、精神上的伤害，甚至可能导致延缓就医带来身体上的伤害。进而导致老年人对医疗政策实施主体医疗机构产生怀疑态度，认为医疗机构没有完全落实相关政策，仅在有明确的政策支持时才愿意去看病。这提示政府尤其是医疗政策制定部门应该积极宣传相关医疗政策。3.3医疗政策操作因素的疏离感研究结果显示，在医疗政策疏离感六个子维度中，技术鸿沟维度分数最高。大数据时代，数字技术在医疗领域的应用确实能为就诊患者带来足不出户就能挂号、问诊的便利，但也出现了相当一部分老年人为“码”所困、不敢“触网”的情况21。因此，智慧医疗是否给老年患者带来了最大可能的受益与最低的风险，是否完全符合有利原则仍有待商榷。老年人在实际使用医疗政策过程中难以理解相关流程，难以跨越“数字鸿沟”，这些操作层面的影响都带来老年人对医疗政策的疏离，并进一步影响老年人对医疗机构，尤其是低层级医疗机构的信任感，带来潜在的医患关系问题与伦理问题。针对这一问题，政府应重视医疗政策的适老化发展。4结语综上所述，老年人医疗政策疏离感处于中等偏高水平，与政策人文关怀的初衷相悖。医疗政策疏离感对医疗机构信任有显著影响，带来潜在的医患关系问题与伦理问题。建议政府加强对低级别医疗机构的支持，提升居民信任度，积极宣传医疗政策，重视“数字鸿沟”对老年人的影响，加快政策的适老化建设。参 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