张崇泉教授基于“三脏通补”理论治疗乳核与瘿瘤经验.pdf

云 南 中 医 中 药 杂 志 姚辛敏周晓洁周妍妍等 远志化学成分及药理作用研究进展.中医药学报():戴慧覃欣怡端木彦涛等 茯神的化学成分、药理作用及质量控制研究进展.江西中医药():周静许一凡 柏子仁化学成分与药理活性研究进展.化学研究():杨磊李棣华 合欢皮化学成分与药理活性及毒理学研究进展.中国中西医结合外科杂志():.:.():(收稿日期:)基金项目:国家自然科学基金面上项目()湖南省中医药科研计划重点项目()中西医结合一流学科重点项目()湖南省教育厅科学研究项目()湖南省研究生科研创新项目()第一作者简介:龙凤娇()女在读硕士研究生研究方向:中医老年病研究通信作者:张国民 :张崇泉教授基于“三脏通补”理论治疗乳核与瘿瘤经验龙凤娇 李荣慧 邢 敏 黄海平 雷晓明 张国民(湖南中医药大学第二附属医院 湖南 长沙)摘要:“异病同治”是中医辨证论治法则的一大应用方式为探索瘿瘤与乳核的病机关联性和二者在治疗上具有共通的原则通过对张教授临床医案的总结与研究系统论述了张教授在临床上运用补法治疗瘿瘤与乳核的实践经验阐述了张教授不拘泥于传统的散结治法而先以疏肝健脾、补肾滋阴调补冲任之法使正气得复而无处留邪的诊疗理念以冀探索瘿瘤乳核相伴而发的非手术治疗思路为中医异病同治法添砖加瓦关键词:瘿瘤乳核中医药疗法名医经验张崇泉中图分类号:文献标志码:文章编号:()乳腺结节()是临床常见的乳腺良性肿瘤占乳腺部位肿瘤的半数 在青年妇女中该病为发病率最高的良性肿瘤 流行病学调查显示该病六成以上的患者年龄不满 岁 清代著名医家高锦庭在其所著的疡科心得集中指出该病的症状不明显:“有乳中结核形如丸卵不疼痛不发寒热皮色不变”甲状腺结节()同样可无明显临床症状少数可伴有甲状腺功能的异常国内的调查研究显示本病的总体患病率为 其中女性甲状腺结节患病率()显著高于男性()中医将其命名为“瘿瘤”外台秘要云:“其瘿病喜当颈下当中央不偏两边也乃不急然则是瘿也”临床上 和 常相伴而发有研究表明 和 之间存在双向致病关系患 的女性患 的风险增加患 的女性更有可能患 甲状腺激素不仅与 的发生有关还影响 的发生乳腺、甲状腺同系足厥阴肝经所属而乳核、瘿瘤皆为积聚癥瘕 古往今来众医家针对乳核和瘿瘤时多用消法和散法而张教授从“虚”着眼重视“补法”在治疗中的应用“补法”是中医最常见的治法之一瘿瘤和乳核皆为气滞、痰凝、血瘀而成但责其根本为脾虚失运化肾失封藏肝失疏泄进而冲任失调其病性属虚实夹杂甚则真虚假实 景岳全书 曰:年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志“痰之可攻者少而不可攻者多也 故凡将治痰者不可不先察虚实”所以乳核与瘿瘤的辨治纲要应以审查虚实为先张老师认为临床所见痰核积聚若被其表象之实误导盲目行攻法痰核虽侥幸消散而正气却也尽伤留下薄弱失守之地使病邪更趋向聚集在此处 瘿瘤与乳核的生理病理基础相关联 生理基础关联 调节机制关联乳腺与甲状腺同属于下丘脑 垂体 腺体轴上的器官甲状腺激素、促甲状腺素、雌激素、泌乳素等都共同影响着甲状腺和乳腺的生理病理变化 雌激素水平升高可以促进甲状腺素的合成和分泌进一步促发甲状腺结节还有研究发现在甲状腺结节组织中雌激素受体的分布密度有所提高 同时甲状腺激素同样具有类雌激素的作用因此二者在调控细胞生长时可能具有共同的通路甚至受体而其二者的调控对乳腺组织的病理变化有决定性影响 乳腺癌的发生与碘摄入不足以及钠碘转运体的功能障碍有关 哺乳期乳腺组织通过 的高表达来增加碘元素的吸收从而达到自我保护的作用 经络关联 灵枢经脉对于足厥阴经的循行做出了详尽的描述:“上贯膈布胸胁循喉咙之后”可知足厥阴肝经布散于乳房所在之胸胁又循行于甲状腺所在之咽喉之后故而乳房与甲状腺皆系于肝经赖肝经以维其形体、通其气血从而互相交感故乳甲之病变亦因经络之贯联而存在病机相关、病性相近、病位互通等特点 情志因素关联罗氏会约医镜乳病门曰:“大凡乳证因恚怒者”指出愤怒为多数乳房疾病的主要原因 同样济生方瘿瘤论治曰:“夫瘿瘤者多喜怒不节忧思过度而成斯疾焉”忧思郁怒等负面情绪过度是使病邪聚为有形之瘿瘤的成因 气机郁结于肝是以肝木失其条达欺脾胃之土或阻滞津液最终使气血津液凝结发为肿块 病理产物关联 肝郁气滞木郁克土则水湿不得运化 肝气郁滞则人体气机升发之性受到抑制脾升清之能亦会受到影响且肝气郁结肝木不得舒展则横犯脾土脾受共伐运化能力下降亦导致其运化、升清等功能不足进而水液失于运化不得宣散蕴结于里日久聚液成痰痰凝而阻滞气机血运失于流利停滞于脉道继而痰瘀互结而成或因久病体虚阴阳耗损冲任失调气滞血瘀痰瘀互结留滞于喉前、乳络 瘿瘤与乳核的病机制相关联 肝郁乘脾现代人生活工作节奏加快压力倍增随之而来的焦虑抑郁情绪亦会影响生理黄帝内经素问本病论曰:“人或恙怒气逆上而不下即伤肝也”肝体阴而用阳情志失和则引起气机逆乱肝失疏泄素问气交变大论曰:“岁木太过风气流行脾土受邪”肝气大乱则横逆克伐脾土脾土最畏肝木一旦肝木犯之则中焦之气伏而不舒 而五脏对应五志正如脾胃论载:“凡忿怒、悲思、恐惧皆能损伤元气夫阴火之炽盛由心生凝滞、七情不安故也”故而情志不畅在伤肝的同时可以中伤脾土为肝气乘袭创造了可乘之机 脾主运化若脾受损便如景岳全书杂症谟痰饮所言:“盖痰涎之化本由水谷使果脾强胃健则随食随化皆成血气焉得留而为痰?惟其不能尽化则但见血气日削而痰症日多矣”痰由不能化生为精微的水液留滞而成痰随津液游动周身遇肝气不疏、脾气不散痰阻中焦湿性凝滞阻碍经气机郁结而停滞又与瘀血搏结为瘤为核 瘿瘤与乳核皆为肿块其病灶处寒热疼痛皆无肌表外观也可无所改变朱丹溪云:“人身有结核不痛不红不作脓皆为痰注也”由此可知瘿瘤乳核为病皆为痰作祟 冲任虚损 肾精虚乏则冲任失养邪气内迫发为瘿瘤 冲任二脉皆起于胞中冲脉的功能在于调解人体血运素有“血海”之称兼能调节脏腑生理又谓之“五脏六腑之海”任脉又名“阴脉之海”司人体精血阴液与肾息息相关 素问上古天真论篇记载:“女子二七而天癸至任脉通太冲脉盛月事以时下故有子 ”首次将肾与冲脉进行联系即肾气充足为太冲脉盈盛的先决条件罗元恺认为肾为先天之本为冲任二脉之根源亦是施精之所因此冲任之气血盛衰之根本赖于肾精的盈亏冲任二脉皆源于胞中与足厥阴肝经共同循行于小腹在循行位置上密切相联 医学真传云:“盖 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志冲任之血肝所主也”肝主藏血冲任之脉亦需依靠肝血之滋养方可气血充盈循行通畅若肝血不足冲任失于荣养则冲任虚衰循行无力 而冲任二脉与十二正经相连十二正经气血津液游溢于奇经若正经受邪痰湿血瘀则延经脉泛滥入奇经便如难经所言:“此络脉满溢诸经不能复拘也”所以若要平衡一身阴阳扶正祛邪就必然要先调畅冲任溯源以通下游 方药应用经验 肝气郁结脾失健运 仲景云:“见肝之病知肝传脾当先实脾”乳核瘿瘤之肝郁乘脾者颈前结节质软压之不痛乳房胀痛触之有包块腹胀纳差善太息大便次数增多、粪质溏稀此类患者多舌淡红苔厚腻脉经中载:“左关主肝右关主脾”若切其左右手六脉可见左手关脉弦主肝郁右手关脉细主脾虚 应当疏肝散结理气健脾选用逍遥散加减用药为茯苓、芍药、炒白术、柴胡、当归、甘草、郁金、绿萼梅、山药、太子参、薏苡仁、浙贝母、瓜蒌苔白腻者加砂仁、豆蔻腹胀纳差苔黄腻者加青皮、黄芩 肝血不足冲任失养女子多先天气有所余而血有不足冲任之血为肝所藏加之饮食劳倦伤及脾胃生化乏源则肝血不足冲任失养可见量少经血色淡月经后期甚则数月不行心悸健忘神疲纳呆低热或潮热乳房胀痛不明显颈前亦可不作胀舌淡苔白腻脉细弱治应补养气血方用人参养荣汤化裁用药为当归熟地白芍川芎人参白术茯苓黄芪益母草柴胡海藻郁金香附夏枯草桃仁赤芍枳壳丹参 若肝血虚损至心脾两虚心悸健忘失眠多梦低热可加酸枣仁、茯苓、淮小麦畏寒肢冷利下完谷者去海藻加干姜、吴茱萸以温中止泻食积、呕吐酸腐者加焦山楂、神曲、麦芽以消食健脾和胃 肝肾阴虚冲任乏源 患者情绪消极或情志不遂郁而化火导致阴虚内热虚火煎灼阴血津液成瘀成痰停于经络阻滞气机 格致余论 相火论如此释义相火:“以位而言生于虚无守位禀命因其动而可见故谓之相 具于人者寄于肝肾二部”相火安居其位赖肾阴之滋养助推各脏腑正常运转维持人体一切正常生命活动若肝肾亏损则相火失去制衡反扑于肝肾之阴沦为朱丹溪口中的“元气之贼”壮火食气气阴耗伤无以温煦推动亦无以滋养润泽最终痰气血相搏结阻于经络(络脉)恶性循环成结成瘤 此类患者多有盗汗、潮热、心烦气躁、辗转反侧夜不能寐腰膝酸软乳房触痛刺痛隐隐治宜滋阴补肾清热散结方用六味地黄丸化裁用生地北沙参鳖甲山慈菇海藻白芍青蒿地骨皮丹皮甘草 神倦疲乏者加白术、党参以健脾益气心慌气促者加龙骨、牡蛎以滋阴潜阳收敛安神 肾阳亏虚气血不畅患者术后阳虚或久病劳倦致阳虚黄帝内经将阴阳运动变化的关系概括为“阳化气阴成形”人一身气血都仰赖阳气温煦当阳气化无权人体精微运动迟缓另一方面“阴平阳秘”的局面被打破阳弱无以制阴阴盛则聚敛更胜津液停聚凝成痰饮同时阴寒凝滞痰饮逐渐收引终成痰核 肾为先天之本联合脾同主水液的输布形成痰的基础物质是水形成条件是停滞不动水进入人体后由脾运化肾主宰输布 女子久病正气耗伤肾中阳虚则肾火奄奄无以助脾土自然气结痰凝 常见其病情缠绵畏寒肢冷乏力腰膝酸软纳差腹胀完谷不化舌淡苔白滑脉沉缓甚则遍身水肿此乃肾阳不振 肾对水液气化的主宰作用削弱此为“关门不利”致使水液聚积治宜温阳补肾益气方用二仙汤化裁具体用药为:仙茅、淫羊藿、补骨脂、肉豆蔻、附子、干姜、熟地桂枝、茯苓、白术、党参、肉桂、当归枳实水肿甚者重用桂枝加黄芪、泽泻若颈部肿块坚硬压迫感明显加桃仁、红花、白芥子、皂角刺等化瘀散结 若乳房胀痛肿块质韧则加柴胡、赤芍等行气活血 典型病案患者蒋某女 岁 年 月 日初诊 症见:咽痛颈前异物感半月余偶有痰咳出色黄质稠痰中带血丝双乳隐隐胀痛口干口苦每日早餐后倍感困倦畏寒潮热汗多、盗汗上半身汗出尤甚经少色淡大便每日 次不成形入睡后易醒舌红苔黄腻脉细数 辅助检查:年 月 日甲状腺彩超示:甲状腺左侧叶结节 乳腺多发结 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志节左侧较大者 右侧较大者 中医辨证:阴虚血少痰热内结 方选当归地黄汤合小柴胡汤加减:当归 熟地 白芍 黄芪 太子参 柴胡 黄芩 法夏 茯神 夜交藤 白芍 酸枣仁 枳实 川芎 珍珠母 甘草 剂每日 剂水煎服每日 次每次 年 月 日二诊:患者诉咽痛及颈前、乳房不适减轻口干夜寐梦多畏寒大便、白日困倦情况大致同前 舌淡苔白腻脉细数 方药:法夏 茯神 甘草 酸枣仁 黄芩 党参 淮山 白芍 黄连 柴胡 浙贝母 枳实 剂每日 剂水煎服每日 次每次 患者因返乡过年自行加服上剂 副 年 月 日三诊:患者诉大便已调夜寐可偶有咽痛、乳房胀痛双目干涩仍觉口干、困倦舌红苔薄黄脉细数 方药:柴胡 当归 川芎 太子参 赤芍 牡丹皮 牡蛎 浙贝母 玄参 蒲公英 法半夏 白术 香附 甘草 山萸肉 剂每日 剂水煎服每日 次每次 守上方加减进退继服 月复查甲状腺及乳腺彩超示:甲状腺左侧叶结节 乳腺多发结节左侧较大者 右侧较大者 按:首诊患者畏寒潮热汗多、盗汗经少色淡为阴虚血少以当归地黄汤调补气血合小柴胡汤平调寒热伴痰黄稠夹血丝为痰热内结加枳实化痰消积夜寐易醒以酸枣仁、夜交藤养阴血而安神茯神珍珠母宁心平肝而安神 二诊患者阴虚痰热诸症已瘥舌苔白腻似有湿故去当归、川芎、夜交藤等滋阴清热之品以淮山、党参益气健脾以枳实、浙贝化痰散结三诊患者有肝经热盛之象遂予赤芍、丹皮清肝凉血佐当归、川芎、香附活血行气以助疏肝散结玄参清热消肿浙贝化痰散结山慈菇牡蛎软坚散结以白术顾护胃气 本案患者初诊时阴虚血少、气虚、痰热三大病机杂糅至煎灼痰饮化生结节 张老师率先着手于血分滋阴补血平调寒热以期阴平阳秘继以补气健脾以备抗邪而后软坚散结 小结综上瘿瘤与乳核虽然是有形实邪但张教授运用“三脏通补”理论视补益扶正为疏散攻邪的先决条件 瘿瘤、乳核两病虽以气滞、痰凝、血瘀为标然病之本应为肝、脾、肾与冲任失调存在本虚标实、虚实夹杂的情况 张崇泉教授行运用补法治疗甲乳同时存在的增生及占位性病变可明显改善临床症状控制疾病进展速度 由于目前对于中医药治疗结节的认识尚不完善仍需严谨规范的临床研究明确本治法治疗甲状腺结节及乳腺结节的优势为临床诊治提供参考参考文献:.():.:曹金灿郑明慧朱永军 浅析疡科心得集中乳痈的辨治思想.中国民间疗法():.:.徐子缘朱垚陆明 甲状腺结节中医药临床研究进展.中医药临床杂志():梁加政封紫玉宋旭东等 甲状腺疾病与乳腺癌关系的研究进展.安徽医药():吴丹漆仲文方文岩等 乳腺癌与甲状腺疾病的相关性研究概述.现代肿瘤医学():闫菲史云赵琦等 中西医女性生殖轴互参探讨继发性闭经 的 辨 治 思 路 .环 球 中 医 药 ():曾明星陈继东向楠等 陈如泉辨治甲状腺功能减退症特色探析.中国中医基础医学杂志():(收稿日期:)年第 卷第 期