胸腔镜肺癌根治术后继发乳糜胸诊疗的研究进展.pdf
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1、内内 镜镜 学学胸腔镜肺癌根治术后继发乳糜胸诊疗的研究进展王厚泽杜铭(重庆医科大学附属第一医院胸外科重庆):/通信作者:杜铭:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:乳糜胸常见于胸导管或其分支损伤是一种电视辅助胸腔镜手术()肺癌根治术后较严重的并发症 乳糜胸的早期诊断对于改善患者预后至关重要需综合患者临床资料进行动态评估 关于乳糜胸的治疗主要包括保守治疗、介入治疗以及外科手术治疗保守治疗是 肺癌根治术后乳糜胸的首选治疗方式 对于持续大量乳糜排出以及病程较长的患者应在其出现严重并发症前及时行介入或外科手术干预 目前尚缺乏方法学上可靠的临床试验指导 肺癌根治术后乳糜胸患者的管理未来全面了解
2、 肺癌根治术后乳糜胸的诊疗策略可以为疾病的治疗提供新思路关键词:乳糜胸肺癌胸腔镜手术 :.:().:随着我国人民生活水平的提高、群体健康意识的增强以及医疗技术的进步每年一次的健康体检逐渐在全国范围内展开 低剂量胸部 在体检中的开展使越来越多的肺部孤立结节甚至早期肺癌被发现 手术治疗是目前针对肺部结节性病变的首选处理方法其不仅可明确病变性质还可达到治疗目的 和 首次报道了电视辅助胸腔镜手术()在肺叶切除中的应用随后 迅速发展并于全球范围内广泛应用 虽然我国胸外科医师对 的掌握日益成熟但患者接受 肺癌根治手术后乳糜胸的发生仍屡见不鲜 乳糜胸是肺外科术后的主要并发症据报道原发性肺癌 肺切除术和纵隔淋
3、巴结清扫术后乳糜胸的发生率约为.若治疗不当患者术后 年病死率可达 但目前关于 肺癌根治术后乳糜胸的研究较少现就 肺癌根治术后乳糜胸的诊疗进展予以综述医学综述 年 月第 卷第 期 乳糜胸发生机制乳糜胸也称乳糜性胸腔积液是一种继发于各种原因损伤胸导管及淋巴管导致的乳糜(含有大量胆固醇、三酰甘油、乳糜微粒、脂溶性维生素和白蛋白)在胸膜腔中积聚的病理状态 胸导管的解剖学特征是乳糜胸发生的基础之一 胸导管常自乳糜池上端经膈肌的主动脉裂孔垂直进入胸部并在奇静脉与主动脉之间走行在后纵隔下部胸导管在主动脉与食管之间走行至脊柱的右侧在第 胸椎水平胸导管向左倾斜穿过中线沿主动脉弓的背部和锁骨下静脉的前部移行至脊柱
4、左侧然后终止于左锁骨下静脉与颈内静脉的交界处但胸导管在胚胎发育期间具有双重结构甚至三重结构导致其易出现解剖学变异 此外胸导管还存在许多小淋巴管附属分支胸外科手术医师在术中行淋巴结清扫时(尤其是第 组淋巴结清扫过程中)易损伤胸导管导致经胸导管排出的乳糜在胸腔内大量积聚 除上述解剖学特征外手术的部位、切除范围甚至肿瘤分期等均可影响乳糜胸的发生 肺癌根治术后乳糜胸的诊断.临床表现乳糜胸患者的临床表现主要取决于乳糜和淋巴液丢失的量及速度 大量乳糜在胸膜腔中快速积聚可导致患者出现低血容量和呼吸窘迫包括呼吸困难、胸痛、咳嗽和疲乏等 而长期引流可导致蛋白质、脂溶性维生素、脂类和电解质大量丢失 肺癌根治术后患
5、者常处于高分解代谢状态长期合并乳糜胸可导致患者出现酸碱失衡、电解质代谢紊乱甚至营养不良等临床表现 乳糜胸患者的免疫球蛋白和 淋巴细胞显著丢失可引发免疫功能低下使其易合并全身机会性感染但由于乳糜本身的抑菌作用乳糜胸患者胸腔积液感染仍十分罕见.相关检查.非侵入性检查 临床上快速识别乳糜胸对患者的管理至关重要 若术后第 日至第 日出现大量胸腔积液(/)并伴有乳白色特征应怀疑乳糜胸的存在 但也有研究显示仅约 患者的乳糜液呈典型的白色外观其他则表现为浆液性甚至血性 因此无乳白色的胸腔积液并不能排除乳糜胸的诊断 当胸导管引流量较大时临床医师应注意患者术后继发乳糜性胸腔积液的可能性并及时行胸腔积液相关的生化
6、检查 若胸腔积液中三酰甘油 /(./)或脂蛋白电泳发现乳糜微粒则应考虑乳糜胸 营养状况通常与胸腔积液中三酰甘油水平直接相关在某些情况下若仅考虑胸腔积液三酰甘油水平则乳糜胸的诊断较为困难还应综合细胞计数、值、胆固醇、葡萄糖、淀粉酶、乳酸脱氢酶和总蛋白等胸腔积液生化指标协助诊断 乳糜定性试验在乳糜胸诊断中具有提示作用 但牛玲莉等研究发现乳糜试验诊断乳糜胸的灵敏度和特异度分别为.和.表明乳糜定性试验具有极高的漏诊率既往研究显示临床可采取无创的胸导管磁共振成像协助乳糜胸诊断该项检查在检测术后乳糜胸以及定位漏口位置方面表现良好且对于行胸导管结扎术的患者磁共振成像也可较好地显示乳糜漏 但该项检查用时较长、
7、费用较高需专门的技术人员和磁共振成像仪器进行图像质控临床应用较少.侵入性检查淋巴造影可精确定位胸导管泄漏部位被认为是诊断乳糜胸的金标准 目前淋巴管造影包括足淋巴管造影和结内淋巴管造影两种方式 传统的足淋巴管造影通过在脚趾间皮下注射亚甲蓝确定淋巴管及其走行后直接进行淋巴管穿刺然后缓慢注射碘化油并在数字减影血管造影机协助下显影胸导管或淋巴管漏口 研究显示传统足淋巴管造影识别乳糜漏的成功率为 但该项技术复杂且耗时目前已较少开展结内淋巴管造影术是足淋巴管造影的一种有效替代方法其通过超声定位可穿刺的淋巴结(如腹股沟淋巴结)并将穿刺针针尖置于皮质与淋巴结门之间的过渡区然后缓慢注射碘化油并在数字减影血管造影
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