胸壁肿瘤手术编码分析.pdf
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1、卫生管理信息学第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024作者简介:陈伟达(1990.10-),男,广东河源人,本科,主管技师,主要从事病案编码工作通讯作者:彭珊(1990.12-),女,广东博罗县人,本科,主管技师,主要从事病案编码工作胸壁肿瘤手术编码分析陈伟达袁彭 珊渊河源市人民医院病案室袁广东 河源517000冤摘要院手术编码构成包括部位尧术式尧入路和疾病性质遥胸壁肿瘤切除术和胸壁重建术是胸外科常见的手术方式袁根据手术部位及疾病性质不同袁胸壁肿瘤切除术分为胸壁骨组织切除术渊77.61尧
2、77.81尧77.91冤尧胸壁软组织或伴肋骨切除术渊34.4冤袁胸壁皮肤和皮下组织切除术渊86.3尧86.4冤曰根据手术部位及手术术式不同袁胸壁重建术分为胸膜重建术渊34.93冤尧胸壁骨骼重建术渊78.01尧78.41尧84.94冤尧胸壁软组织重建术渊34.79尧86.6尧86.7冤遥临床医师要准确填写病案首页手术名称并详细记录手术过程袁编码员对临床医师书写的手术名称进行编码时袁应认真阅读手术记录袁根据解剖部位尧疾病性质尧手术过程准确编码袁查找的编码应核对类目表袁仔细阅读包括与不包括内容袁从而降低编码错误率袁提高病案首页编码质量遥本文拟通过手术案例袁探讨以上手术对应的ICD-9-CM-3编码遥
3、关键词院住院病案首页曰胸壁肿瘤切除术曰胸壁重建术曰手术名称曰ICD-9-CM-3中图分类号院R197文献标识码院BDOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.014文章编号院1006-1959渊2024冤08-0074-04Coding Analysis of Chest Wall Tumor SurgeryCHEN Wei-da,PENG Shan(Medical Record Room,Heyuan Peoples Hospital,Heyuan 517000,Guangdong,China)Abstract:Surgical coding includes
4、location,operation,approach and nature of the disease.Chest wall tumor resection and chest wall reconstructionare common surgical methods in thoracic surgery.According to the different surgical sites and the nature of the disease,chest wall tumor resection isdivided into chest wall bone resection(77
5、.61,77.81,77.91),chest wall soft tissue or rib resection(34.4),chest wall skin and subcutaneous tissueresection(86.3,86.4).According to different surgical sites and surgical procedures,chest wall reconstruction is divided into pleural reconstruction(34.93),chest wall bone reconstruction(78.01,78.41,
6、84.94),chest wall soft tissue reconstruction(34.79,86.6,86.7).Clinicians should accurately fill inthe name of the operation on the front page of the medical record and record the operation process in detail.When the coder encodes the operationname written by the clinician,the operation record should
7、 be carefully read.According to the anatomical site,the nature of the disease and theoperation process,the code should be accurately coded.The search code should check the category table and carefully read the inclusion andexclusion content,so as to reduce the coding error rate and improve the codin
8、g quality of the front page of the medical record.This article intends toexplore the ICD-9-CM-3 coding corresponding to the above surgery through surgical cases.Key words:Home page of inpatient medical records;Chest wall tumor resection;Chest wall reconstruction;Name of surgery;ICD-9-CM-32018 年 5 月,
9、以广东省第二人民医院成立国内第一家胸壁外科为标志,胸壁外科的理念逐渐得到国内同行的认可,而胸壁外科疾病的实际发病率高于胸腔内的疾病1。胸壁肿瘤是胸壁外科常见的病种,是良恶性肿瘤的统称,根据其起源部位可分为骨肿瘤和软组织肿瘤,以恶性肿瘤、转移性肿瘤较为多见2,3。胸壁肿瘤以外科手术治疗为主,首先切除胸壁肿瘤组织,切除后根据缺损范围进行胸壁重建术,包括胸壁骨性重建和胸壁软组织重建4,用以维持胸壁的完整性、稳定性和密闭性。临床医师由于不清楚手术分类的特点,填写手术名称时无法准确表达手术内容,习惯书写胸壁肿瘤、肿块或肿物切除术,胸壁缺损修补术或胸壁重建术,对于经验尚浅或临床知识薄弱的编码员,仅根据临床
10、医师书写的手术名称进行编码,容易导致错编,为了精准分类,编码员需要参考病理诊断明确疾病性质,仔细研读手术记录来进行手术编码。本文通过参考国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD-9-CM-3(2011 修订版)5编码原则,结合国家临床版 3.0 手术操作编码,分析胸壁肿瘤切除术和胸壁重建术的编码要点,通过案例进行编码分析。1编码分析1.1 胸壁肿瘤切除术 ICD-9-CM-3 分类 胸壁的解剖结构分为浅层和深层,浅层结构包括皮肤、浅筋膜;深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙及胸内筋膜6。胸壁肿瘤发生部位由浅到深有胸壁74卫生管理信息学第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 N
11、o.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024皮肤肿瘤、软组织肿瘤和骨组织肿瘤。胸壁骨组织肿瘤切除术:骨组织包括骨、软骨和骨纤维等,常见于肋骨或胸骨。依据肿瘤部位和大小、病理组织学分级和与邻近组织的关系,手术治疗包括:局部切除术、扩大根治性切除术、全切除术7。根据胸壁骨肿瘤性质和手术切除范围,手术分类为骨病损切除术、骨部分切除术和骨全部切除术,编码及查找步骤分别为:77.61 肩胛骨锁骨和胸廓 肋骨和胸骨 病损或组织的局部切除术,ICD-9-CM-3查:切除术-病损(局部的)-骨-胸(肋骨)(胸骨)77.61;77.81 肩胛骨,锁骨和胸
12、廓肋骨和胸骨部分骨切除术,ICD-9-CM-3 查:骨切除术(部分)77.8;77.91 肩胛骨,锁骨和胸廓肋骨和胸骨全部切除术,ICD-9-CM-3 查:骨切除术(部分)-全部的,除外面部 77.9,其中 77.8 和 77.9 共用细目 1 肩胛骨,锁骨和胸廓肋骨和胸骨。胸壁软组织肿瘤切除术:软组织包括脂肪组织、纤维组织和肌肉组织等。对于多数包膜完整的良性肿瘤仅切除肿瘤组织即可,对于恶性肿瘤,为了防止肿瘤的复发和转移,切除范围除了肿瘤组织还包括邻近部分正常组织8。根据肿瘤性质和切除范围,手术分类为胸壁病损切除术和胸壁部分切除术,编码均分类于34.4 胸壁病损的切除术和破坏术,ICD-9-C
13、M-3 查:切除术-病损-胸壁 34.4。通过核对类目表发现,34.4包括胸壁病损切除术伴肋骨切除术,因此当手术同时切除胸壁软组织和肋骨时,单独编码 34.4 即可。胸壁皮肤肿瘤切除术:包括皮肤和皮下组织。此类在临床上应属于软组织肿瘤9,但在 ICD-9-CM-3 分类中与软组织分类有明显差异,通过核查类目表 34.4:不包括皮肤病损切除术 86.2-86.3,因此胸壁皮肤肿瘤切除术归类于皮肤或皮下组织的病损切除术 86.3 皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术,ICD-9-CM-3 查:切除术-病损(局部的)-皮肤 86.3-皮下组织 86.3;当皮肤肿瘤侵袭邻近结构,对于胸壁皮
14、肤肿瘤的广泛切除,分类于 86.4 皮肤病损根治性切除10,ICD-9-CM-3 查:切除术-皮肤(局部的)-根治(广泛)(累计皮下或邻近结构)(伴皮瓣闭合)86.4。另外,当肿瘤侵袭相邻器官时进行受损器官切除,视具体情况附加手术编码,本文主要讨论胸壁相关手术编码,不便赘述。根据肿瘤性质和切除范围,常见的手术编码汇总见表 1。1.2 胸壁重建术 ICD-9-CM-3 分类 胸壁重建术是对胸壁缺损进行修复的一种手术方式,根据缺损部位可分为软组织缺损、骨性缺损、混合缺损和复合缺损,手术治疗方式可以为软组织重建、骨性重建和全层胸壁重建11。胸壁重建应从胸膜腔、骨性结构和被覆的软组织 3 个方面考虑治
15、疗手段:在胸膜腔与骨性结构保留的情况下,应考虑皮肤移植并发症发生率更低的局部皮瓣或肌皮瓣移植;而全层胸壁重建则需要考虑单纯骨性重建还是与软组织重建相结合的方式进行治疗12。手术分类视胸壁重建的部位与填充材料不同给予不同手术编码。胸膜重建:一方面修补胸壁缺损,维持胸膜腔负压稳定,另一方面可以促进软组织粘附,加快修复。常用的补片包括生物补片如牛心包补片,肠系膜补片等,合成补片如聚丙烯补片、PTEE 等13,ICD-9-CM-3 查:修补术-胸膜 34.93。骨组织重建:目的是为了确保胸廓的稳定性和保护胸腔脏器,保证呼吸功能正常进行。常用的修补材料有自体骨移植、异体骨移植、人工骨移植、钛合金材料、3
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