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二级医院评审涉及的制度

第一章医院功能任务 
一、医院设置，功能和任务 
1. （1.2.1.1C2）有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 
二、科学规范的内部管理机制 
2. （1.2.2.1C1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 
三、承担政府指令性任务   
1. （1321C5）有传染病预检、分诊制度， 
2. C6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度 
3, （1341C1）有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程. 
 四，应急管理 
1. (1421B2)有信息报告和发布相关制度。 
2，A2.有新闻发言人制度， 
3, (1451C2.)有应急物资和设备的管理制度. 
五、临床医学教育及科研 
1,(151) 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任
务，制定相关的制度、 
2,(1531C1)继续医学教育管理组织，管理制度 
3, (1541C1)有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究 
4.( 1621C2)医院有相关的工作制度与程序予以保障 
5，B2有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
第二章医院服务 一、预约诊疗服务 
1，(2121C1)有预约诊疗工作制度和规范流程. 
2,A3检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度 
二、门诊流程管理 
1. (2211C2)有门诊管理制度 
2.C5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 
3.( 2241C2)重点是人力资源应急调配的制度与程序。 
三、急诊绿色通道管理 
1. (2321)与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
2,(2321)与基层医疗机构
建立急诊、急救转接服务制度。 
2. ( 2321C1)有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行 
3.( 2332C1)有急诊留观患者的管理制度与流程 
4.B2.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 
5.( 2341A)医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 
6. (2343C1)医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 
7. (2352C2)有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度， 
8,急诊绿色通道管理各项规章制度  
四、住院、转诊、转科服务流程 
1，. (2411C1). 执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 
2,C4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程， 
3，B1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行 
4，. （2421C1）有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程 
5. （2431C1）实施双向转诊制度与流程 
6. （2441C3）有病情和病历等资料交接制度。 
7. （2451C1）有出院患者健康教育相关制度 
8.C2. 有出院患者随访、预约管理相关制度 
五、基本医疗保障服务管理 
1，(2511C2)基本医疗保障管理相关制度 
2,基本医疗保障制度参加人员.告知制度
六、保障患者合法权益 
1.（2611C1）保障患者合法权益的相关制度 
2，.( 2631C1)有开展实验性临床医疗管理的相关制度 
3,.（2641C1）保护患者隐私权的相关制度 4.C2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度 
七、投诉管理 
1. （2711C1）院领导接待室并执行院长接待入日制度 
2，.C4有投诉管理相关制度 
3. （2712C1）医疗纠纷范围界定、处理制度 
4.B1建立发言人制度 
                         第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 
1. （3111C1） 对门诊就诊和住院患者的身份标识制度规定 
2.（ 3121C1）标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度 
3.（ 3121B）,规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”的的规章制度， 
4.（3131C1）患者转科交接时执行身份识别制度和流程 
5.C2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度 
6,B1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度” 
7. (3141C1)对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度 
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 
1,(3211C1) 开具医嘱相关制度与规范 
2. (3221C1)在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程 
3.( 3231C1)有临床危急值报告制度及流程 
三、确立手术安全核查制度 
1. (3311C1)手术患者术前准备的相关管理制度 
2. (3321C1)有手术部位识别标示相关制度与流程。 
3.(3331C1)手术安全核查与手术风险评估制度.
4,B1制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 
四、执行手卫生规范 
1.(3411C1)有手部卫生管理相关制度 
五、加强特殊药物的管理 
1. (3511C1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 
2.C2 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。 
3. (3521C1) 药师审核处方或用药医嘱相关制度
 4，B1药品安全性监测制度 
六、临床“危急值”报告制度 
1，(3611C1)临床危急值报告制度 
2，B2根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度 
七、防范与减少患者跌倒、坠床 
1，(3711C1)有防范患者跌倒、坠床的相关制度， 
2，(3721C1)患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度 
3,A1规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 
八、压疮 
1，(3811C1)压疮风险评估与报告制度
九、妥善处理医疗安全不良事件 
1，(3911C1)医疗安全（不良）事件的报告制度 
2, 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 
               第四章医疗质量安全管理与持续改进
 一、医疗质量管理组织 
1，(4112C3)科室质量与安全管理制度 
二、医疗质量管理与持续改进 
1，(4211C1)医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 
2，（4221C2）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并有明确的核心制度。 
2，(42,31C1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 
3，(4241C2)针对主要风险制定相应的制度、流程、 
4，C3不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度 
5，A3将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序 
6，(4242C1)组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。 
7，(4243C3)针对医疗风险防范的工作制度 
三、医疗技术管理 
1，(4311C3)禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度 
2，(4321C1)医疗技术管理制度
3，(4332C1)新技术、新项目准入管理制度， 
4，(4341,C1)临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 
5，(4351C1)实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 
6，(4352，A)有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行 
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 
1，(4411C2)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度 
2，（4421C2）对入径患者履行知情同意的相关制度 
3，建立临床路径统计工作制度 
4，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时. 
五、住院诊疗管理与持续改进 
1，（4511C1）对患者病情评估管理制度 
2, (4523C1)规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 
3，B抗菌药物处方点评制度 
4，(4541C1)院内会诊管理相关制度与流程 
5，B2医师外出会诊管理的制度与流程 
6，（4551C1）对出院指导与随访工作管理相关制度 
7，用质量与安全管理核心制度，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 
8，（4573C1）医院感染预防与控制相关规章制度 
9.（4581C1）执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度 
10，(4591C2) 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 
六、手术治疗管理与持续改进 
1，(4611C1)医院有手术医师资格分级授权管理制度 
2，（4612C1）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 
3，（4621C1）有患者病情评估制度， 
4，C2有术前讨论制度 
5，（4631C1）落实患者知情同意管理的相关制度 
6,（4641C1）重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度 
7，（4642C1）急诊手术管理的相关制度 
8，（4651C2）根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度 
9,（4662）手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 
1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 
3.相关人员知晓上述制度及流程 
10, (4671C1)术后患者管理相关制度 
11,(4681C2)适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 
12, (4683C1)“非计划再次手术”相关管理制度。 
七、麻醉管理与持续改进 
1，(4711，C1)麻醉医师资格分级授权管理相关制度 
2，(4712C1)定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 
3，A1每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度 
4，(4721C1)患者麻醉前病情评估制度， 
5，C2术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论 
6，（4731C1）麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度 
7，(4771C1)手术中用血的相关制度与流程 
8，(4781C2)完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
9,B1(1)术后随访制度。 
10,（2）麻醉不良事件无责上报制度。
11,（3）手术安全核查与手术风险评估制度 
12,（4）麻醉药品管理制度。 
13，(4782B1)对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。 
八、重症医学管理与持续改进 
1，（4821C1）重症医学科各项规章制度
2，(4831C1)医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度 
3，(4832C1)落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度 
4，(4841C4)预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度 
5,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 
6，(4852,C2)落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 
九、感染性疾病管理与持续改进 
1，(4911C2)依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度 
2，(4921C4)完善的感染性疾病科各项规章制度与流程 
3，(4923C1)落实预检、分诊制度 
4，(4932C1)按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度 
5，(4941C1)根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度 
6，C4传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度 
7，B1传染病报告责任奖惩制度 
十、中医管理与持续改进 
1，(4.10.2.1C1)中医科的工作制度 
2，(4，10，2，2C1)中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度 
3，C2体现中医特色的分级查房制度 
4，(4，1O,31C2)中药质量管理的相关制度 
5，C3药物不良反应监测报告制度 
6，(4，10，4,1C2)中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 
十一、康复治疗管理与持续改进 
1，(4，11，2，3C4)康复患者及家属满意度评价的制度 
2，(4，11，42C2)加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
 十二、疼痛治疗管理与持续改进 
1，(4，12，1,1C2)疼痛科工作制度、 
2，(4，12，2，1C1) 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度，对疼痛强度进行量化评估 
3，(4，12，5，1C2)有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 
十三、精神科疾病的管理与持续改进 
1,(4，13，2，1C1)精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。 
2，C2精神科急救医疗的相关制度 
3，（ 4，13，3，1C1）医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。 
4，C2住院患者使用物理约束的制度与流程。 
5，C3住院患者使用隔离的制度与流程
6，（4，13,4，1C1）为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程 
7，（4，13，4，4CC1）规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务,的制度 
8，（4,13,5,1C1） 为精神病患者提供出院康复指导的制度 
9，C3精神病患者出院后随访制度并落实 
10，（413，61C2）精神科医疗质量与安全管理制度 
十四、药事和药物使用管理与持续改进 
1，（4，14,1,1C1）按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度， 
2，（4，14,2,1C1）药品遴选制度 
3，C3，药品采购供应管理制度与流程 
4，（4，14，22C2）药品质量管理相关制度, 
5，C3药品验收相关制度与程序 
6，B1有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 
7，（4，14.2，3C1）药品贮存相关制度， 
8，C3药品效期管理相关制度与处理流程 
9，（4，14，2，4C1）麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度 
10，C2“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序 
11，C3“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序 
12，B2各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度 
13，（4，14.2，5C1）存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程 
14, 1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。  
15，（4，14，2，7C2）保证制剂质量的设施、设备和管理制度 
16，A制剂质量改进措施和召回制度， 
17，(4，14.,2，8C1)根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度 
18，(4，14，2，9C1)药品召回管理制度与处置流程 
19，A根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度， 
20，(4,14，3，1C1)按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度 
21，(4，14.3，2C2)药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序 
22，(4，14，3，6C8)发药差错登记、报告的制度与程序 
23，B1差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 
24,(4，14，51B1)建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
25，(4，14，53，)严格落实抗菌药物分级管理制度 
26，B2控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度和程序。 
27，(4,14,5,4)建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 
28，(4,14,5,7C1)医师抗菌药物处方权限制度与程序。 
29，C2药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 
30，(4，14，61C1)药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 
十五.检验科 
1，(4,15,2,1C2)实验室安全管理制度和流程。 
2，(4，152，4C1).建立易燃、易爆物品的储存使用制度 
3，(4，15，29C1)建立化学危险品的管理制度。 
4，(4，15，42)严格执行检验报告双签字制度（急诊除外） 
5, B3制定复检制度并保留相关的复检记录 
6，(4，15，4，4C1)检验报告单格式规范、统一，有书写制度 
7，(4，15，4，5A)建立检验与临床的科间协调会议制度， 
8，(4，15，5，1C1)试剂与校准品管理的相关制度。 
9，B3有使用登记制度。 
10,(415,62) 有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。 
十六，病理科 
1，(4,16,1,2，C1)缓冲区，有严格的消毒及核查制度 
2，(4，16，2，2A)完善的医师专业水平定期考核制度 
3，(4，16，3，1C2)有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序 
4，(4，16，4，1C1)规范病理诊断的相关制度与流程 
5，C5上级医师会诊制度，并有相应记录 
6，C9科内疑难病例会诊制度 
7., (4，16，4，3C1)病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 
8，每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程 
9，(4，16，4，4C2)对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程 
10.B1院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程 
11，(4，16，5，1C1)病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。 
12，(4，16，6，1C2)保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件 
13，C4，医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度 
14，C6新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 
15，C7开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 
16，(4，16，6，3C1)标本和申请单交接等相关制度。 
17，C2不合格标本处理的制度与程序 
18，(4，16，64C1)病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 
19，(4，16，6，6)有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。 
20、(4.16.6.7)有制度保证特殊染色操作规范。 
21、(4.16.6.8)有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确 
22、（4.16.6.9）病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度。 
23，C6仪器设备、试剂使用制度与程序 
十七,医学影像 
1，（417，2，1）建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制 
2，（4.17.3,1C1）科室有诊断报告及时书写规范、审核制度与流程 
3，（4,17,3,2C1）重点病例随访与反馈相关制度 
4，(4，17，4，1C1)放射安全管理相关制度 
5，C2医学影像设备、场所定期检测制度 
6，(4，17，5，1C4)质量控制相关的规章制度 
7,(4,17,4,2) 环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度， 
十八,输血管理 
1，（4,18,1,1C2）依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度， 
1，（4，18，1，2C1）临床输血相关具体制度与规范 
5，（4，18，4，1）用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 
6，（4，18，4，2C1）输血前的检验和核对制度， 
7，C1(5)输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 
8，(4，18，5，1C1)血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 
9，C1(2)血液出入库的核对领发的登记制度 
10，(4，18，5，3)临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度。
11，(4，18，5，3C1)医院有输血前和输血期间的血液管理制度： 
11，(4，18，5，4C1(2))报废血液处理的制度与流程， 
12，(3)开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度 
13，(4)有输血感染疾病登记、报告等相关制度， 
14，(7)当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度 
15，(4，18，6，1C1)输血相容性检测的管理制度 
16，B相容性检测实验质量管理制度与程序。  
十九,感染管理 
1，(4，19，1，1,C4)医院感染管理组织工作制度与职责。,
2 2，(4,19,1,2C1)根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 
3，B1职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 
4，.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 
5，(4，19，5，1C1)多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 
6，C2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 
7，（4,19,5,2B1）有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，
 8, (4，19，53，C1)对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、 
9，(4，19，6，1C1)抗菌药物合理使用管理组织与制度 
10，C2抗菌药物分级管理制度及具体措施 
11，(4，19，7,1C1)全院和重点部门的消毒与隔离工作制度 
12，C3保障重点部门落实消毒与隔离制度 
二十、血液净化 
1，(4,20,1,4C2)制订腹膜透析试点工作相关管理制度 
2，B1有相关医疗规章制度、临床技术 
3，B2腹膜透析的质量控制制度 
5, (4，20，2，1C1)质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 
6，(4，20，2，2C1)血液透析患者登记及病历管理制度。血液透析患者接诊、登记相关制度 
7，(4，20，2，3)设备的操作规范与设备维护制度。
8，(4.20，3，1CI)执行医院感染管理的相关制度与流程。医院感染管理的相关制度 
9，C2传染病患者隔离制度 
10，B2建立医院感染控制监测制度 
11，,(4，20，3，2C1) 
接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 
12，(4，20，4，3C2)提取使用流程与登记制度 
13，(4，20，5，1C1)透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 
14，（4，20，6，1C1）对透析器复用有明确的管理制度和流程 
15，（4，20，7，1C2）保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
 二十一，医用氧舱 
1, （4,21,1,2C1）根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程， 
2， （4，21，2，1C1）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。.对医用氧舱安全管理制度、 
3，（4，21，2，2C1）进舱人员进行安全教育的制度。
 4，（4，21，2，3C1）控制氧浓度的制度与流程 
5，（4，21，3，1C1）医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求
6，C2心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。 
7, （4，21，6，1C2）质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。 
二十二，其他特殊诊疗 
二十三，病历管理 
1,(4,23,12)制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。 
2,C1有病案工作制度和人员岗位职责 
3,（4,23,3,1C2）医院有保护病案及信息安全的相关制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度 
4,（4，23，5，2 ）有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。 
5,(4，23，6，1C1)，病案服务管理制度, 有明确的服务规范与程序                            
 第五章护理管理 
一、确立护理管理组织体系 
1, (5122C1)按照《护士条例》的规定，制定相关制度， 
2, (5,1,4,2C2)对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 
3, (5144C1)能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度. 有修订制度 
4,5145C1护理管理制度
二、护理人力资源管理 
1,（5213）有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定．薪酬的相关制度 
2,（5214C1）保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度 
3,,（5215C1）护士相应岗位职业防护制度 
4,（5231C3）护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定 
5,(524)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度 
6,(5251C1)护士在职培训与考评制度
 三、临床护理质量管理与改进 
1, (5311C1)依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 
2,,5321C1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度 
3,5331C4推进开展优质护理服务的保障制度 
4,5352C2危重患者风险评估、安全护理制度 
5,5362患者围手术期护理常规、评估制度 
6,5371C1医嘱核对与处理制度 
7,C2查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录 
8,C3观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 
9,5381C1在输血前严格执行查对制度
10,C3输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 
11,B临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 
12,(5391C1)保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 
13,53.11临床路径与单病种护理质量控制制度， 
14,5.3.13.C1 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。定期护理查房、病例讨论制度。 
15,(5.3.13.C2)对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 

四、护理安全管理 
1,(5.4.2.1C1)护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度 
2, (5431B2)护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训 3,(5461C1)重点环节应急管理制度。 
五、特殊护理单元质量管理与监测 
4，(5512C1)手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 
5,(5513C1)手术患者交接制度并执行 
6,(5513C2)执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度
 7,C3手术中安全用药制度 
8,C3麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度 
9,C4手术患者标本管理制度 
10,C6手术物品清点制度
11,B2保证医护相互监督的相关制度 
12,(5514C1)手术室感染预防与控制管理制度 
13,C6医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度 
14,C7医务人员职业卫生安全防护制度 
B3职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 
15,(5523C1)科室有规章制度、工作流程及应急预案 
16,C2与临床科室联系的相关制度 
17,(5524C1)清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录 
18,(5525)建立工作人员的在职继续教育制度， 
19,(5531C1)新生儿病室有工作制度 
20,(5531)护理管理制度及规范 
21,(5533C2)有新生儿安全管理制度，有培训。 
22,(5534C2)有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度 
                      第六章  医院管理 
一、依法执业 
1.(6121C3)医疗技术准入及监督管理的相关制度。 
2.(6151)完整的医院管理规章制度、 
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 
1，(6222C1)全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确 
2，C2各部门工作制度和流程
3，(6231)建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四 人力资源管理 
1,(6411C1)人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新 
2，(6411B1)建立健全全员聘用制度和岗位管理制度 
3，(6421B2)高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序 
4，6422C2对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度， 
5，(6431),有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度 
6,C1，新员工岗前培训制度 
7,C2卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 
8，6432C1参加住院医师规范化培训管理制度 
9，6433实施卫生专业技术人员继续教育制度。 
10,，6451建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度. 
11, C4职业安全监测制度。 
五，信息与图书管理  
1，(651)建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
2，（6513）有保障信息系统建设、管理的规章制度。 
3，C1，部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度 
4，（6541C1）实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施 
4，(6542C2)信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
 5，(6542C4)信息值班、交接班制度 
6，(6542CA)完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 
7，(6552C3)人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 
8，(6561C2)保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序 9,(6571C1)
医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。                             
六，财务与价格管理 
1,(6611C1)根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度 
2，C2内部监督制度和经济责任制。 
3，(6621,C2)重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 
4，（6631C1）成本管理相关制度 
5，（6631C2）加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度 
6，（6632C1）收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度 
7，C3流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度.
8，（6641C1）有价格管理部门，制订和落实相应制度 
9，A价格管理人员考核相关制度和记录。 
10，(6642C1)全面落实价格公示制度，提高收费透明度。 
11，C3医院内部医药价格管理机制和价格管理制度 
12，C4医药收费复核制度与监管措施 
13，(6651C1)按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程 
14,（6661C1）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度。医院内部审计制度。 
15，6671C1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 17，A有定期进行预算制度 
16，（6681，C1）有绩效工资管理制度。 
17，B2持续改进内部收入分配制度 
七、医德医风管理 
1,6713c1 严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人. 1,6721C1医德医风建设、考评和奖惩等制度。
 2，6731廉洁自律的工作规范和相关制度 
八、后勤保障管理 
1,（6811C1）后勤保障管理组织机构健全，规章制度 
2，（6822，C2）明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度 
3, .(6822B2)有物资下送科室相关制度并严格执行 
4,(6831C2）各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 
5，B1建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序， 
6，（6832C1）食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范 
7，C2食品留样相关制度 
8，（6841C1）医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 
9，（6851C2）全院安全保卫部署方案和管理制度 
10，(6861，C4)视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 
11，(6862C1)视频监控资源使用有制度与程序， 
12,（6871）消防安全管理制度、教育制度. 
13,（6872C1）有特种设备管理制度和管理人员岗位职责 
14，（6873，C1）危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责 
15，（68,10.1C1）有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度 
16，C3外包业务的项目评估和审核制度与程序。 
九 ，医学装备管理 
1,（6911C1）根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 
2，（692）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有