孕产妇妊娠风险评估表.doc
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1、附件4孕产妇妊娠风险评估表评估分级孕产妇相关情况绿色(低风险)孕妇基本情况良好,未发现妊娠合并症、并发症。黄色(一般风险)1. 基本情况1.1 年龄35岁或18岁1.2 BMI25或18.51.3 生殖道畸形1.4 骨盆狭小1.5 不良孕产史(各类流产3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等)1.6 瘢痕子宫1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm1.8 盆腔手术史1.9 辅助生殖妊娠2. 妊娠合并症2.1 心脏病(经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常):2.1.1 先天性心脏病(不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭;法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等)2.1.2 心肌炎
2、后遗症2.1.3 心律失常2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂2.2 呼吸系统疾病:经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常2.3 消化系统疾病:肝炎病毒携带(表面抗原阳性、肝功能正常)2.4 泌尿系统疾病:肾脏疾病(目前病情稳定肾功能正常)2.5 内分泌系统疾病:无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等2.6 血液系统疾病:2.6.1妊娠合并血小板减少(PLT 50-100109/L)但无出血倾向2.6.2妊娠合并贫血(Hb 60-110g/L)2.7 神经系统疾病:癫痫(单纯部分性发作和复杂部分性发作),重症肌无力(眼肌型)等2.8 免疫系统疾病:无需药物治疗(如系统性
3、红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等)2.9 锋利湿疣、淋病等性传播疾病2.10 吸毒史2.11 其他3. 妊娠并发症3.1 双胎妊娠;3.2 先兆早产;3.3 胎儿宫内生长受限;3.4 巨大儿;3.5 妊娠期高血压疾病(除外红、橙色);3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症;3.7 胎膜早破;3.8 羊水过少;3.9 羊水过多;3.10 36周胎位不正;3.11 低置胎盘;3.12 妊娠剧吐橙色(较高风险)1. 基本情况:1.1 年龄40岁1.2 BMI282. 妊娠合并症2.1 较严重心血管系统疾病:2.1.1 心功能II级,轻度左心功能障碍或者EF40%50%2.1
4、.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口1.5 cm2,积极脉瓣狭窄跨瓣压差50mmHg,无合并症的轻度肺动脉狭窄,二尖瓣脱垂,二叶式积极脉瓣疾病,Marfan综合征无积极脉扩张)2.1.4 积极脉疾病(积极脉直径45mm),积极脉缩窄矫治术后2.1.5 经治疗后稳定的心肌病2.1.6 各种因素的轻度肺动脉高压(50mmHg)2.1.7其他2.2 呼吸系统疾病:2.2.1 哮喘2.2.2 脊柱侧弯2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全2.3 消化系统疾病:2.3.1 因素不明的肝功能异常2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等2.
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