肿瘤科住院病历书写模板.doc

肿瘤科住院病历模板
1、 原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿
诊 断: 原发性支气管肺癌
2、 食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊 断：食道癌
3、 胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌
4、 大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、 原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
诊断：原发性肝癌
6、 胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、 淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、 宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、 子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。
查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、 卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、 乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。

查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、 骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。
查体：体温38.5℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制

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