压疮、跌倒管理制度.doc

压疮风险评估及管理制度

一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、治疗及护理。
二、压疮的风险评估
（一）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分。
参数
感觉
潮湿
活动力
移动力
营养
摩擦力和剪切力
结果
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损害
持续潮湿
常常潮湿
有时潮湿
很少潮湿
卧床不起
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限

非常差
可能不足
足够
非常好
有问题
有潜在问题
无明显问题
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
（二）压疮风险评估判定标准及评估频次
1.判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
2.首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估。
3.再次评估：转入病人、手术病人（大手术病人、手术时间超过4小时的病人）、病情变化时及时评估记录。评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评分≤12分的病人，每三天评估记录一次；评分≤9分，每天至少评估记录1次。
三、压疮上报及干预
1.压疮评估分值≤12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情申报难免压疮，填写《压疮高危人群评估上报表》，由病区护士长核实签字后48小时内上交护理部。
2.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要立即报告病区护士长，及时、准确地填写《压疮上报表》，由病区护士长核实签字后24小时内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。
3.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），护理质控组需对每例压疮进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并将会诊意见（会诊单）复印件上交护理部，原件归入病历存档。护理质控组每周到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。
四、难免压疮管理
（一）申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件。
1.基本条件
（1）Braden评分≤12分；
（2）各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、骨盆骨折、生命体征不稳定等。
2.可选择条件：年龄≥70岁、血清白蛋白＜30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。
（二）申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分≤12分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写《压疮高危人群评估上报表》，并在表中选择“难免压疮申报”。护理部收到《压疮高危人群评估上报表》后，由护理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册。
（三）跟踪处理：对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。
五、压疮的记录
1.压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮（院内或院外）时，应建立《压疮护理单》，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患者转科时，应将《压疮护理单》一同转入科室并交接，与病历一同归档保存。
六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录（包括与家属的沟通）。
1.评分≤14分时护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌；
2.保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；
3.保持床铺和衣裤清洁，及时更换；
4.做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位；
5.给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等；
6.加强营养，采取适当的营养支持措施；
7.使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护；
8.使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理；
9.局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合；
10.使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位，每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次；
11.严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。
七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的措施，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。病区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识。
八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资料上交护理部。
九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮未上报或未被批复为难免压疮的院内压疮，列入科室护理差错，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩；对隐瞒不报者，一经发现与温馨病区评选和病区护士长当月绩效管理挂钩。
护理部
2017年12月1日修订

附表：Braden评估指引细则
感觉
完全受限1分
非常受限2分
轻度受限3分
无受损4分
对压力导致的不适感觉的能力
由于知觉减退或者服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁以外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限
对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛的能力没有受限
潮湿
持续潮湿1分
常常潮湿2分
有时潮湿3分
很少潮湿4分
皮肤潮湿的程度
皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿
皮肤经常但不是始终潮湿，至少每班移动时都必须换床单
皮肤偶尔潮湿，每天需额外换一次床单
皮肤一般是干爽的，只需常规换床单
活动力
卧床1分
坐椅2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
移动力
无法移动1分
严重受限2分
轻度受限3分
不受限4分
改变和控制身体姿势的能力
如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变
可以偶尔轻微的改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变
可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置
没有辅助可以经常进行大的体位改变
营养
非常差1分
可能不足2分
足够3分
非常好4分
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物。每天吃两餐，而且缺乏蛋白质（肉或者奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和或主要进清流质或超过五天是静脉输液
很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充或者少于最适量的液体食物或管饲
能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物，或者管饲或者胃肠外营养提供大多数营养需要
吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养
摩擦力和剪切力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分

移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断地摩擦
可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与大单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来
可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好的姿势

压疮诊疗与护理规范
一、压疮定义
皮肤和/或皮下组织由于压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、压疮的好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、发生压疮的高危人群
1.危急重症病人、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的病人；
2.强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格限制翻身的病人；
3.昏迷、中枢神经系统损伤的病人；
4.骨盆骨折或脊髓损伤的病人；
5.严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的病人；
6.严重脱水及严重水肿的病人；
7.大面积创伤、烧伤、烫伤等病人；
8.疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；
9.严重的慢性或终末期疾病病人；心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；
10.大小便失禁病人；
11.呼吸机辅助通气的病人；
12.手术时间超过4小时的病人；
13.使用特殊药物如镇静剂、类固醇等病人；
14.高龄或≥70岁的病人；
15.其他特殊情况：如床旁血滤等。
四、压疮的分期及临床表现
1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如紫色、褐红色），但皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
2.Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、痛、麻木感。
3.Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的水泡。临床表现为粉红色的擦伤、血清样水疱或表浅的溃疡，疼痛。
4.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。临床表现有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行，深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感
5.Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。临床表现有肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多。
6.不能分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。临床表现有伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。
五、压疮的处理
对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
可疑深部组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察、评估。
Ⅰ期压疮：禁忌按摩；加强防护措施，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同II期压疮。
Ⅳ期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
六、健康教育
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。
七、防范措施
1.对入院患者认真进行压疮危险因素评估，并做好记录。对符合难免压疮患者填写《压疮高危人群评估上报表》，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。
2.对病情允许翻身的病人每2-4小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身后记录时间、体位、皮肤情况；对病情不允许翻身的病人，给予卧气垫床或局部垫软垫，2-4小时减压身体受压部位。
3.采取舒适卧位，平卧位抬高床头时，不应高于30度，需半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。
4.协助病人翻身，更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。
5.使用搪瓷便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。
6.使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。
7.保持病人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，对易出汗和大、小便失禁的病人应及时更换床单。
8.交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况，对于I期压疮的病人压红部位严禁按摩，以防加重局部组织损伤。
9.加强营养，增强机体抵抗力。

护理部
2016年12月1日修订

跌倒/坠床管理制度
一、目的
准确评估患者跌倒/坠床风险，落实预防措施，减少跌倒/坠床的发生，保障患者安全。
二、要求
本制度是对医院全体员工在日常工作中为防止患者跌倒所指定的工作程序和要求，全体员工必须认真学习、掌握并严格执行。
三、定义
跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。本制度中的跌倒包含坠床的含义。
四、跌倒/坠床伤害程度分级
（一）无伤害
（二）I级伤害：只需稍微治疗与观察的伤害，如挫伤、擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤。
（三）II级伤害：需冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察的伤害，如扭伤、大而深的撕裂伤或挫伤等。
（四）III级伤害：需医疗处置及会诊的严重的组织或功能的损害，如：骨折、意识丧失、精神状态改变等。此伤害会严重影响患者的疗程及造成住院天数的延长。
五、相关人员职责
（一）全体员工：协助保持环境安全、防止跌倒的发生，对跌倒患者进行正确处理和汇报。
（二）护理人员：准确及时利用（评估表）评估患者跌倒的风险等级，并落实相应的措施。
（三）医疗人员：对高风险患者采取有效的干预措施。
（四）保洁员：保持地面干燥，拖地或地面潮湿时放置警示标识，通道无障碍物。
（五）药剂科人员：对易跌倒药物进行界定和警示。
（六）拓展部人员：负责建立全院跌倒警示标识。
（七）质量管理人员:对高风险患者防止跌倒措施落实的依从性及患者跌倒事件进行监控、分析、反馈和改进。
六、跌倒/坠床风险人群
（一）门诊患者
1.高风险跌倒人群
（1）年龄≤7岁或≥65岁的患者。
（2）既往有跌倒病史患者（近一年内）。
（3）孕妇、视力减退、听力下降、反应迟钝的患者；步态不稳，肢体功能障碍者；睡眠障碍及意识障碍者。
（4）24小时内使用药物如镇静安眠、降压利尿剂、麻醉止痛剂、泻剂、散瞳剂、降糖药中任何一种药物影响患者的平衡功能的患者。
2.高风险跌倒病种
（1）脑血管疾病（如椎基底动脉供血不足、脑梗塞、脑出血）
（2）心源性疾病（如心肌梗死、恶性心律失常、高血压、体位性低血压）
（3）癫痫、帕金森病
（4）高热
（5）贫血
（6）糖尿病
3.“跌倒防护”区域
（1）高风险门诊科室
神经内外科、心脏内外科、肾内科、血液科、内分泌科、骨科、泌尿外科、眼科、产科、小儿内外科、疼痛科、康复医学科
（2）高风险门诊区域:①急诊科；②注射输液室；③血液净化科；④换药室；⑤门诊手术室；⑥电子内窥镜室；⑦心电图、脑电图室；⑧采血处；⑨妇产科门诊治疗室；⑩电梯、厕所、进出口处。
（二）住院患者：所有住院患者采用“跌倒/坠床危险因素评分表”进行评分，确定危险等级：0~9分低度危险性；10~19分中度危险性；20~30分高度危险性。根据危险等级及病情确定高风险人群。
七、评估
(一)门诊患者：门诊患者就诊时，医务人员应评估患者是否属于高风险跌倒人群和高风险跌倒病种（评估不作要求），必须实施所有适用的跌倒预防措施。
（二）住院患者
1.首次评估：所有住院病人在入院评估时，需建立《住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表》进行跌倒/坠床风险评估，并签订《预防跌倒/坠床告知书》，同时将评分填写于《住院患者首次护理评估单 》的相应栏内，评估在病人入院4小时内完成。
2.再次评估：
（1）评分≥20分每日评估一次；
（2）评分10～19分和（或）病重、病危病人每周评估一次；
（3）病人转科、病情发生变化（如手术后，意识、活动、自我照护能力等改变）时，或使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/麻醉/散瞳等药物时，或跌倒后，及时进行再评估。
八、跌倒/坠床的预防措施：根据对病人评估的危险等级及病情采取有效的防护措施，预防跌倒/坠床的发生。
（一）提供安全设施与环境
1.病房和公共区域光线要充足；
2.地面清洁、干净无积水；
3.有潜在危险的障碍物要移开；
4.危险环境放置警示标识；
5.所有带轮子的床、椅、桌、车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常。
（二）加强高危险人群的重点防范
1.门诊病人：对高风险跌倒人群和高风险跌倒病种实施所有适用的跌倒预防措施。
2.住院病人：
（1）警示标识：对以下人群需在床头挂“预防跌倒/坠床”警示标识，并列入交班内容，加强交接班，所有工作人员对病人应予以特别关注：
①年龄≥70岁的患者；
②评分≥10分的患者；
③病重、病危患者；
④一年内有跌倒史的患者；
⑤认知功能障碍的患者；
⑥行动或平衡能力障碍的患者；
⑦有眩晕或晕厥史的患者；
⑧严重视觉障碍的患者；
⑨24小时内使用镇静、催眠、利尿、麻醉、降压等药物的患者。
（2）高风险病人应尽可能安排在靠近护士站的病室。
（3）躁动严重的患者应留陪护，并对陪护进行预防跌倒/坠床的培训与教育，加强巡视，必要时使用保护性约束工具。
（4）对因用药或病情导致头晕、目眩的患者、夜间上厕所次数多的患者或身体虚弱无家属陪伴的患者应增加巡视次数。
（5）使用床挡，每班床边交接。
（6）护士长定期检查护士对住院病人跌倒/坠床评估及预防措施的落实情况，定期检查病区安全隐患，并监督工友做好环境保护措施。
(7)一旦患者发生跌倒/坠床，立即启动跌倒/坠床风险应急预案。
（三）加强患者及家属宣教
1.加大宣传力度，扩大宣传范围，在各病区、门诊大厅醒目位置张贴《预防跌倒“十知道”》，告知病人及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性。
2.高危人群患者家属应随时陪伴在患者身边，若暂时离开病房时需告知责任护士，晚夜间陪护床紧靠病床。
3.应注意轮椅及便盆座椅的固定。
4.当患者步行活动时应穿防滑鞋。
5.指导呼叫铃的使用，提供患者呼叫及寻求协助的方法。
6.指导正确执行移位及上下床和渐进下床方式。
7.指导床上使用便盆或尿壶的方法。
九、患者发生跌倒/坠床的应急处理程序。
1.患者在病区发生跌倒或坠床事件后，护士立即赴现场了解发生经过，并在第一时间通知医师；立即监测患者的意识、心率、呼吸、血压等生命体征。
2.医师赶到现场后，护士应向医师详细描述事件经过，并协助医师对患者进行救治及伤情判断。医师应根据患者的伤情实施必要的体格检查，并根据患者情况，结合检验、检查结果，对患者的伤情如实、科学、合理地作出判定，必要时请相关科室医师会诊，共同判断患者伤情。
3.当班护士立即通知患者家属，告知跌倒经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。
4.认真记录患者坠床/跌倒的经过、伤情与抢救记录。
5.发生跌倒/坠床后（无论有无伤害发生），当班护士立即报告科主任、护士长，护士长24小时内口头报告护理部。事件处理完毕后登陆医疗安全不良事件报告系统，填报《医疗安全不良事件报告表》。对于警告事件和不良后果事件在2个工作日内上报质控部，科室在1周内以书面形式上报事件调查分析报告至护理部；对于未造成后果事件在5个工作日登陆系统填报。病人发生较严重伤害或引起医疗纠纷时应立即报告护理部、医患沟通办公室。
6.当患者在其他场所如：食堂、候诊大厅、辅检科室、停车场等发生了跌倒，目击者（含医院所有人员）应立即通知相应科室相应科室接诊后立即到达现场，评估患者的伤情，进行紧急处理，病情稳定后将患者送回到相应的科室，相应科室应在安抚好患者后做好记录并按相应程序上报给护理部，如果是门诊病人则根据患者的病情留观或收住入院。
7.跌倒/坠床发生后，病区护士长应组织护士分析发生原因，提出有效改进措施并跟踪改进效果。
8.护理部定期对全院的跌倒/坠床管理进行检查及反馈。每季度、每年度对全院的跌倒/坠床发生率进行统计分析，针对引起跌倒/坠床的原因制定相应防范措施，不断改进护理工作。

护理部
2016年12月1日修订

管道专项管理制度
一、护理部制定管道专项护理质量考核标准，对全院置管患者进行专项质量控制，规范护理人员的管道操作行为，提高管道护理技能。
二、严格执行管道风险评估流程，规范管道标识。
（一）管道分级：根据临床管道对患者的作用大小及滑脱后可能引起的不良后果，将临床管道分为三级，即高风险、中风险、低风险管道。（以下中、低风险管道可根据各专科情况动态调整其风险程度。）
1.高风险管道：胸管、气管插管、气管切开导管、T管、脑室引流管、动静脉插管、吻合口以下的胃管、胰管、腰大池引流管、透析管、尿道术后导尿管、漂浮导管、心包引流管、三腔二囊管等。
2.中风险管道：胃肠减压管、皮下引流管、腹腔引流管、各种造瘘管、骨髓腔冲洗管、鼻腔引流管、经皮肝穿引流管等
3.低风险管道：尿管、氧气管、静脉留置针、鼻饲管等
（二）管道标识：高风险管道用红色管道标识、中风险管道用黄色管道标识、低风险管道用蓝色管道标识。要求在院病人留置的管道，均在第一时间贴上管道标识。术中留置的管道，由手术室护士完成，术前或术后在病房留置的管道，由当班护士完成，注明管道的名称、置入/外露长度、置管时间及责任人。标识统一安放在离管道的末端3~4cm处（如留置导管外露过短，酌情考虑固定位置;导尿管标识固定在末端分叉处气囊侧）。
（三）风险评估：高风险性管道每三天评估一次；中风险性管道每周评估一次；病情变化随时评估。
1.应用管道滑脱风险评估表进行评估

项目
评分标准
4
3
2
1
意识状态
正常/深昏迷
昏迷/浅昏迷
嗜睡
意识模糊
疾病史
无
脑血管疾病
肺、肝性脑病
精神疾病/老年痴呆
年龄
<60岁

60-69岁
70-79岁
80岁以上
用药
无
精神类药品
镇静/痛药
引起精神症状药品
约束
无
一侧肢体
双上肢
四肢
管道数量
1
2
3
4及以上
合作程度
完全合作
基本合作
偶尔合作
完全不合作
心理状况
积极乐观
悲观失望
焦虑/紧张
恐惧/愤怒
置管前教育
做了且完全理解
做了部分理解
做了不理解
未做
带管活动
无
偶尔带管活动且有陪护
经常带管活动且有陪伴
经常带管活动无陪伴
2.管路滑脱风险判定标准：总分40分，≤25分为高危人群
3.评估流程：凡留置管道的患者→进行管道风险程度分级→选择正确的管道标识→注明管道名称、置入/外露长度、置管时间及责任人→对患者或家属进行留置管道相关知识的宣教→按照管道滑脱风险评估表进行评估→确定高风险人群→属于高、中风险性管道者，床头挂“预防管道滑脱”警示标识→填写《预防管道滑脱风险评估护理单》，并进行登记→发生管道滑脱者，按导管滑脱紧急处理流程处理。
三、及时巡视和观察各类留置导管的病人，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现异常情况，及时处理并报告值班医师。观察引流液的颜色、性质、量，并详细记录在护理记录单上。
四、妥善固定各类留置导管，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时因牵拉而造成的不适或导管脱出。伴有精神异常或烦躁等病情的患者，需专人守护，给予保护性约束或遵医嘱使用镇静药物等，并告知家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，以取得配合。
五、按照各类留置管道护理常规每日进行管道护理。
六、管道滑脱的紧急处理流程
高风险、中风险性管道滑脱→立即通知医生配合处理→记录处理过程→报告护士长及负责医生→24小时内口头上报护理部→事件处理完毕后登陆医疗安全不良事件报告系统，填报《医疗安全不良事件报告表》→48小时内上报护理部→科室组织讨论（一周内）。
低风险性管道滑脱→评估病人→重新置管或通知医生停医嘱→对症处理及心理护理→记录处理过程。
七、管道滑脱事件处理及报告制度
1.发生高风险性管道滑脱（如气管插管、T管、胸腔闭式引流管等），脱出处的伤口用无菌敷料堵住，密切观察生命体征及病情变化，保证患者安全，并在第一时间通知医生，协助进行抢救工作。全面、客观地记录经过及处理情况，报告护士长及负责医生，填报不良事件报告表，48小时内上报护理部。科室在1周内组织讨论，分析原因，提出改进措施，并将处理结果反馈到护理部。
2.发生中风险性管道滑脱，如果是普通伤口引流管脱出（皮下引流管、腹腔引流管、各种造瘘管、骨髓腔冲洗管等），应通知医生处理伤口处血液和渗出液，检查是否有引流管残端留置在体内，更换敷料，保持伤口干燥。医生根据病人情况决定是否需要重新置管。全面、客观地记录经过及处理情况，报告护士长及负责医生，填报不良事件报告表， 48小时内上报护理部。科室在1周内组织讨论，分析原因，提出改进措施，并将处理结果反馈到护理部。
3.发生低风险性管道滑脱，如果是护士能独立处理的管道脱出（如尿管、氧气管、静脉留置针、胃管等），应评估病人的情况，对症处理，向医生汇报。如病人不具备拔管条件需继续留置管道，按操作规程重新置管，并妥善固定；如果病情允许拔管，请医生开具停止医嘱，向患者及家属做好解释工作，做好心理护理，在护理记录单上记录。

护理部
2016年12月1日修订