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心血管疾病合并衰弱的相关研究.pdf
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1、综 述第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024基金项目:1.军队保健专项课题(编号:21BJZ07);2.2021 年度医院青年博士助推计划(编号:21ZT011)作者简介:范兴满(1996.8-),男,浙江温州人,硕士研究生,住院医师,主要从事心血管内科相关研究通讯作者:张海涛(1973.5-),男,河南郑州人,博士,副主任医师,主要从事心血管内科相关研究心血管疾病合并衰弱的相关研究范兴满袁李妍妍袁王 猛袁蓝小华袁张凯杰袁张海涛渊空军特色医学中心心血管内科袁北京100142冤摘要院近年
2、来袁中国心血管疾病渊CVD冤患病率呈现持续上升状态袁衰弱综合征是一种老年综合征袁其特征表现为与年龄相关的各种系统储备功能的下降和应激恢复能力的减退遥衰弱是心血管疾病患者不良临床事件及结局的重要预测因子袁本文就衰弱的定义尧衰弱与心血管疾病的关系尧衰弱合并心血管疾病的评估工具以及相关干预措施进行综述袁以加强心血管临床医师的认知袁为CVD患者衰弱的早期识别尧管理及干预提供理论支持遥关键词院衰弱曰心血管疾病曰衰弱量表评估工具曰衰弱干预措施中图分类号院R714.252文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.01.034文章编号院1006-1959渊2024冤01
3、-0184-05Related Research on Cardiovascular Disease Combined with FrailtyFAN Xing-man,LI Yan-yan,WANG Meng,LAN Xiao-hua,ZHANG Kai-jie,ZHANG Hai-tao(Department of Cardiology,Air Force Medical Center,Beijing 100142,China)Abstract:In recent years,the prevalence of cardiovascular disease(CVD)in China has
4、 continued to rise.Frailty syndrome is an elderly syndrome thatcharacterized by the decline of various age-related systemic reserve functions and the decline of stress recovery ability.Frailty is an importantpredictor of adverse clinical events and outcomes in patients with cardiovascular disease.Th
5、is article reviews the definition of frailty,the relationshipbetween frailty and cardiovascular disease,the assessment tools for frailty combined with cardiovascular disease,and related intervention measures,inorder to strengthen the cognition of cardiovascular clinicians and provide theoretical sup
6、port for early identification,management and intervention offrailty in CVD patients.Key words:Frailty;Cardiovascular diseases;Frailty scale assessment tool;Frailty intervention measures中国心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)患病人数不断攀升,据推算目前我国 CVD 患病人数已达 3.3 亿,高于肿瘤等其它慢性疾病1。衰弱(frailty)是一种老年综合征,主要表现为与年龄相关的各
7、种系统储备能力下降和应激恢复能力的减退2。衰弱与老年 CVD 患者的再入院率、死亡率、术后并发症等紧密相关,是其不良临床事件及结局发生的重要预测因子。本文主要讨论了衰弱的定义、衰弱与 CVD 的关系、衰弱合并 CVD 的评估方法及干预措施,旨在提高对衰弱合并 CVD 的认识,为加强 CVD 患者衰弱的早期识别、管理及干预提供理论支持。1衰弱的定义衰弱最早由 OBrien TD 等3在 1968 年提出,解释为不良事件的不相称反应。尽管医学界在过去的几十年为它的定义付出了很多努力,但至今仍未达成共识。Markle-Reid M 等4通过检索 1985 年-2000年出版的文献,发现衰弱的概念中有
8、 3 个重要的因素始终未变。首先,衰弱是多层面的,身体和心理社会因素在其中均发挥重要作用;其次,衰弱是正常衰老过程的极端结果;第三,衰弱是动态可逆的。目前应用最广泛的为 Fried LP 等5在 2001 年提出的,衰弱是一种由于多系统生理功能的累积下降,导致储备能力降低和对压力源抵抗力的下降,从而进一步导致不良临床结果发生率增加的临床综合征。临床上存在以下 3 个或以上标准即可以诊断衰弱:体重减轻、握力差、自觉疲惫、步速减慢和活动减少。2衰弱与CVD的关系CVD 包括一系列医学病症,如高血压、冠心病、心律失常和外周血管疾病等,是一种常见的老年慢性病。随着疾病的进展和年龄的增加,多个器官及系统
9、功能逐渐受损,老年 CVD 患者存在更高的出现衰184综 述第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024弱状况的风险6。同时,衰弱合并 CVD 患病率高,Wong TY 等6的一项研究结果显示,在 62 岁及以上的老年 CVD 患者中,合并衰弱的发生率可达 43%,而在未合并 CVD 的老年人群中,衰弱的发生率仅为10.7%,可见衰弱的发生与 CVD 密切相关。2.1 心血管疾病加速衰弱的发生 近年来已有众多研究表明7,8,CVD 与衰弱的发生、发展相互促进,二者具有相似的发病机制。国内外针
10、对衰弱的发病机制已开展较多研究,多数学者9-11认为,衰弱是多系统、多因素作用的结果,其主要的病理生理改变可能与慢性炎症、氧化应激及神经内分泌系统功能受损有关,其中氧化应激在衰弱发病机制中起重要作用。CVD 患者由于氧化应激反应可引起机体内产生大量活性氧(reactive oxygen species,ROS),与此同时积聚的 ROS 可减少突触间隙内乙酰胆碱释放、抑制动作电位产生、改变神经肌肉接头形态、削弱兴奋-收缩偶联,导致神经肌肉功能下降,进而又促进衰弱的发生12。2.2 衰弱预测心血管疾病患者不良预后 衰弱往往会导致机体应对外界刺激的反应能力降低,极易并发各种不良临床事件。Dewan
11、KC 等13通过 NIS 数据库检索既往接受过冠状动脉旁路移植术(coronaryartery bypass grafting,CABG)、瓣膜、主动脉手术或联合实施这些手术的患者发现,除主动脉手术外,其余所有类别手术组合并衰弱的患者术后死亡率均高于未合并衰弱的患者(9%6%;约0.0001),术后并发症总数也显著增高(63%43%;约0.0001)。一项队列研究 COX 模型结果显示14,衰弱是老年CVD 住院患者 6 个月时再次入院率或死亡率强有力的预测因素。此外,Damluji AA 等15进一步探讨衰弱对非 CVD 老年患者死亡率的影响发现,衰弱患者的死亡发生率(:2.70,95%:2
12、.163.38)和各项心血管不良结局(:1.77,95%:1.532.66)均显著高于非衰弱患者。因此,医护人员应特别重视老年 CVD 患者衰弱状况的筛查和早期评估,并对衰弱患者尽早采取有效的针对性干预措施,以减少或延缓严重不良预后事件的发生。3衰弱的评估工具3.1 衰弱筛查的传统工具 目前,用于衰弱筛查的传统评估量表超过 30 余种,但国际上尚无统一标准,亦无针对 CVD 患者的衰弱评估模型。现有针对合并CVD 的衰弱研究中,衰弱表型(frailty phenotype,FP)应用最为广泛16。但因 FP 需测定患者的握力及步速,因此并不适用于重症及 CVD 急性发作患者。衰弱指数(frai
13、lty index,FI)是基于症状、体征、残疾、疾病和实验室检测结果所构成的一种临床筛查工具,它可以从多领域充分评估衰弱程度。目前已有大量的证据表明其在 CVD 患者中具有良好的评价作用17,18。但由于涉及变量众多,评估过程耗时费力,尚未在临床工作中普及。FRAIL 量表(frailty scale,FS)主要由疲劳、耐力、行动力、疾病、体质量 5 个变量构成,简便易行,有利于早期识别衰弱人群。Alegre O 等19将其用于评估因非 ST 段抬高型心肌梗死(non-st-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)入院的老年人群的衰弱程度
14、,结果表明用该量表评估的衰弱程度可以很好地预测此类患者6 个月的全因死亡率。3.2 衰弱筛查的新兴工具 衰弱的发生可能与慢性炎症密切相关,由此众多学者针对衰弱相关炎性生物标记物进行了大量研究。一项荟萃分析结果显示20,淋巴细胞、白介素(IL-6)、CRP 和肿瘤坏死因子 琢(TNF-琢)水平与衰弱程度显著相关。此外,有研究者发现衰弱患者肠道菌群多样性下降,其中以产丁酸盐细菌下降最为明显21。超声检查由于其具有成本低廉、使用简单等优点,有研究者将其用于衰弱的诊断。Mir佼n Mombiela R 等22使用超声测量大腿前室的肌肉回声强度,肌肉厚度和皮下脂肪厚度,结果提示高肌肉回声强度和更显著的衰
15、弱程度相关。衰弱筛查评估量表指标众多,耗时费力,对心血管医生的要求也较高,因此临床上需要更客观、便捷的指标来帮助诊断衰弱,但目前还未发现一个评估诊断衰弱的“金标准”,可能和衰弱定义不清,发病具体机制尚不明确有关。4衰弱干预措施衰弱作为一个动态可逆的过程,早期对衰弱合并 CVD 的患者予以有效干预能够显著改善机体功能及生活质量23,24。目前认为有效的干预措施主要包括运动干预、营养干预、药物干预、认知干预等,其中前三者占主要地位。185综 述第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.20244.1
16、运动干预 CVD 患者通常合并呼吸困难、肌肉萎缩及运动耐力下降,这三者之间相互影响,呼吸困难可引起患者运动耐力下降,长期的运动减少又会导致骨骼肌的萎缩,从而进一步加重呼吸困难。有研究发现25,在进行为期 3 个月的门诊心脏康复锻炼后,不管是衰弱组还是非衰弱组,患者的行走速度、最大握力、下肢力量均得到了明显改善。在进行心脏康复时还应对患者进行综合评估,关注其营养及锻炼情况。EAPC 指南26强调个性化的运动康复分组方案对改善年老体弱患者预后十分重要,需要根据衰弱的严重程度以及 CVD 和并发症的存在情况,单独制定,以期达到最佳、更安全的效果。患有急性心肌梗死、稳定型心绞痛、心力衰竭、心脏移植或
17、PCI、CABG 或 TAVR 等主要手术的患者有资格进行心脏康复。然而,该措施仍然未得到充分利用。有研究表明27,老年患者的术前衰弱与术后不良临床结局相关,因此越来越多的人关注通过康复锻炼来减轻心血管患者的术前衰弱。一项小型探索性研究27纳入了 2016 年 3 月-8 月拟行 GABG 或瓣膜手术且等待时间大于 6 周的 22 例衰弱患者,研究发现通过平衡和力量训练的家庭锻炼干预后发现18%的患者衰弱程度明显减轻,6 分钟步行距离、步行速度、简易体能量表得分均得到有效改善。此外,Harada H 等28研究综合心脏康复计划对因 CVD 住院或接受过心血管手术患者的影响,干预措施为从入院当天
18、即开始的运动锻炼,随访期间内研究者发现接受运动处方的患者虽体重和骨骼肌指数有所下降,但步速、肌力、日常生活能力评分均有显著改善,表明患者整体身体功能较前好转。4.2 药物干预 衰老本身是包括衰弱在内的几种慢性疾病的主要危险因素,但衰老本身是不可改变的危险因素。近些年围绕衰老进行的生物学研究发现了有可能改变人类预期寿命的干预措施。雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶,它是由 mTORC1 和 mTORC2 两种不同的复合体构成,主要参与蛋白质的合成和细胞生长。一项动物研究发现29,抑制 mTOR 信号转导通路可有效延长哺乳动物寿命。然而另一项研究发现30,激动mTOR 信号通路
19、的上游分子胰岛素和胰岛素样生长因子 1 的低剂量水平也与寿命长短相关。因此,国内外学者针对该信号通路进行了大量的药物干预研究。茁-羟基-茁-甲基丁酸(HMB)可激活 mTOR产生下游效应的分子,Peng LN 等31共纳入 70 例6580 岁衰弱前期的社区老年人进行 12 周的随机对照试验,干预组每日额外补充 3 g HMB,对照组给予专业的营养咨询,以确保每日蛋白质的摄入,结果显示每天补充 3 g HMB 明显改善了衰弱前期老年人的肌肉质量,营养状况、体能及肌内肥胖。雷帕霉素又名西罗莫司,为最早发现的 mTOR 抑制剂。Singh M 等32在一项进行心脏康复的 60 岁及以上冠心病患者的
20、观察性研究中发现,尽管雷帕霉素与衰弱之间没有显著关联,但如果在更长的随访期内针对衰弱程度明显的人群进行观察,雷帕霉素可能会在一定程度上改善机体功能。慢性炎症做为心血管与衰弱的共同发病机制,针对该发病机制的所进行的药物干预可能也会在一定程度改善患者疾病进展。二甲双胍做为 2 型糖尿病治疗的一线用药,其具有抗炎和抗氧化作用。Liu P 等33共招募了422 例糖尿病患者,在 4.5 年后进行随访,研究发现二甲双胍组较未使用二甲双胍组具有更低的衰弱患病率(12.1%28.2%)。此外,多重用药与衰弱的发生也密切有关。一项前瞻性研究发现34,衰弱组中约有 35.9%存在多重用药,非衰弱组中仅有 28.
21、2%,与非衰弱组相比衰弱组存在多重用药风险增加了 8%(:1.08,95%:1.051.11)。但最近的一项大型研究中,观察减少服用高血压药物的种类及剂量对作为次要结局的衰弱的影响33,结果显示在血压控制方面,药物减量并不劣于常规治疗,而在 12 周的随访期间减少服用药物组和常规治疗组衰弱评分间却无统计学意义。由此可见,在指导 CVD 药物治疗的背景下,还需要进一步研究多重用药与身体衰弱之间的关系。4.3 营养干预 营养不良作为衰弱发生的主要病理生理机制之一35,对衰弱的发生及发展有着很大的影响。营养干预内容主要以补充蛋白质、维生素 D为主。然而有表明36,添加维生素 D 补充剂可能会增加急性
22、心肌梗死的风险。CVD 作为一种慢性消耗性疾病,患者除呼吸道症状和肌肉无力外,还可能出现由于食欲下降导致的营养不良。一项研究发现37,在营养风险高的慢性心力衰竭住院患者中,个体化营186综 述第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024养支持可显著降低死亡和重大心血管不良事件的风险。与此同时,韩国学者 Kim CO 等38对 87 例衰弱老年人进行为期 12 周的随机对照实验,干预组较对照组每天额外补充 400 kcal 能量、25 g 蛋白质、9.4 g 必需氨基酸、400 ml 水,结果
23、显示干预组衰弱功能减退进展显著减缓。许多队列研究还显示39,40,低 25-羟基维生素 D 水平和衰弱存在关联,然而目前尚不清楚补充维生素 D 是否能够有效降低老年人的衰弱风险41。此外,进食富含 B-胡萝卜素、维生素 C、维生素 E 的地中海饮食可以预防衰弱,Talegawkar SA 等42进行了一项纵向分析,发现按照Fried 的标准,更多地坚持地中海饮食与较低的虚弱机率发生相关,并且在随访期间身体活动和行走速度较低的几率也较低。5总结衰弱和 CVD 的发生通常与增龄密切相关,两者会互相影响疾病进展。目前,最多用于心血管疾病患者的衰弱评估工具主要包括 FP、CFS、FI 以及FRAIL
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