县域医共体背景下基于云和人工智能及5G的医防结合慢性病随访管理信息平台的构建.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 综合医学 143县域医共体背景下基于云和人工智能及 5G 的医防结合慢性病随访管理信息平台的构建裘银虹1，徐春芽2（通信作者）（1 杭州医学院附属天台医院院办 浙江 天台 317200）（2 杭州医学院附属天台医院监察审计室 浙江 天台 317200）【摘要】通过构建医共体背景下基于云、人工智能和 5G 的医防结合慢性病随访管理信息平台，使县级医院、乡镇卫生院、家庭签约医生能在同一信息平台上实时获取患者相关数据和信息，融合建设慢病管理、患者随访等健康档案系统，实现医疗互联互通、数据共享、基础知识库、业务协同等功能以支撑县域慢病管理。【关键词】县域医共体；医防结合；云、人工智能和 5G；慢性病随访管理信息平台【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）01-0143-04“共建共享、全民健康”是健康中国建设的战略主题。“十三五”期间，医疗健康事业围绕大健康、大卫生和大医学，将“治慢病，防未病”提升至新的高度。这一进程着眼于建立信息共享、互联互通机制，更好地推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合，其以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合1-2。在此背景下，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，整合健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务，推动慢病管理模式从以“治已病”为中心转向医防结合，最终向以“健康管理”为中心的模式转变3。国务院办公厅印发的中国防治慢性病中长期规划（20172025 年）明确提出力争到 2020 年和 2025 年，30 70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病导致的过早病死率分别较2015 年降低 10%和 20%4。本研究旨在通过构建医共体背景下基于云、人工智能和 5G 的医防结合慢性病随访管理信息平台设计，使县级医院、乡镇卫生院、家庭签约医生能在同一信息平台上实时获取患者相关数据和信息，融合建设慢病管理、患者随访等健康档案系统，实现医疗互联互通、数据共享、基础知识库、业务协同等功能以支撑县域慢病管理5。1 目前存在问题在分级诊疗制度下，医防结合、慢性病随访可有效地整合。然而，要实现医防结合慢性病随访管理模式，首先要对分散在县域内各个医疗卫生机构的数据实现统一管理，为此需要建设区域卫生信息共享平台，使县级医院、乡镇卫生院、家庭签约医生能在同一信息平台上实时获取患者相关数据和信息。区域卫生信息共享平台中需要整合建设慢病管理、患者随访等健康档案系统，实现院前预防、院中诊疗、院后康复的全程连续闭环的医疗健康照护。当前，国内卫生信息化还存在着一系列制约医防结合慢性病随访管理效果的问题。主要体现在以下方面。（1）数据共享不足，互联互通不够：各大数据平台间的互通共享是实现资源共享、分级诊疗的前提，就目前来看各级平台互联不够深入，部分医疗机构总院与分院之间未实现互通，各级医疗区域信息平台整合方式及整合技术各不相同，这让数据集成增加难度；导致数据不能实现共享，平台不能实现互联：（2）系统互联后，数据有效利用程度不足：当前区域医疗机构信息缺乏相应关联，区域医疗信息化建设碎片化现象明显，影响数据在分级诊疗的统筹和有效利用，产生了数据质量、数据共享、分析功能较差等一系列问题。（3）缺少医防结合管理机制：当前的医疗卫生信息化体系中，缺少以各级机构协同服务为特征的医防结合健康管理机制，即功能侧重于治病救人且功能分散，连续性的关注，疾病预防缺乏，不能真正做到医防结合的慢病管理。2 国内外研究现状和发展趋势国外医疗卫生行业随访系统的研究起步较早，并取得良好的成效6。在发达国家，大多数成规模的医疗机构均设有体系性、存储大、高效的临床数据采集及统计程序，工作人员借此可以判断研究项目是否与特定的研究标准相符，从而专注于既定的研究目标。这些数据还可以与其他数据库相集成，提高医院管理及财务运营的能力。目前，许多著名医疗机构已经构建州立/国立数据共享7。而国内自 2014 年开始推进县级公立医院综合改革以来，着眼于提升服务能力和加强上下联动，在县（市、区）内大力推动县域医疗服务共同体的建设，全面提高县域医疗资源配置与使用效率，促进基层医疗卫生服务能力，同时推动了分级诊疗制度的建设5。通过有效整合县级医疗机构和基层医院，实现了管理、资源、信息共享，将基本医疗与公共卫生服务有机结合。分级诊疗业务快速发展，与分级诊疗管理相配套的信息化机制也在不断创新之中，很多医疗机构正在尝试和开发慢病管理平台、患者随访平台。在分级诊疗的信息平台设计与建设实践中，开发医防结合慢性病随访管理信息平台成为当前医院信息系统规划和部署的研究热点。尽管没有模板可循，但各县域医共体建设仍在努力推进中。当前，各县域正在尝试搭建与其县域医供体建设相配套的信息平台。而各级医疗机构的 HIS 系统、LIS系统、PACS 系统均已相当成熟，电子病历系统与住院病基金项目：浙江省医药卫生科技项目（2021453232）。144 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 综合医学区的临床路径系统也已经普遍使用，给该系统的研发提供了坚实的基础。3 医防结合慢性病随访管理信息平台功能医防结合慢性病随访管理信息平台主要由基础支撑平台、web 端、患者端 APP 及医生端 APP 组成，其中基础支撑平台由 AI 基础支撑引擎、大数据分析引擎、基础知识库、业务协同引擎、数据协同引擎及接口服务引擎组成，为整个慢性病随访管理信息平台对外信息采集、AI 支撑能力及大数据分析等能力；Web 端主要提供给各级医疗机构开展慢病管理、随访录入、查询统计、绩效考核等功能；患者端 APP 主要向患者提供消息提醒、在线咨询、康复计划查看、远程会诊等功能；医生端 APP主要提供远程查房、患者管理、远程会诊、医患沟通、在线处方等功能。医防结合慢性病随访管理信息平台系统架构见图 1。基于医防结合慢性病随访管理信息平台的慢病随访流程见图 2。3.1 基础支撑平台功能（1）县域慢性病筛查协同：患者在县域内任何医疗机构就诊或体检时如身体指标异常且符合慢性病判定标准，慢性病随访管理平台将自动把该信息推送到患者所在地公共卫生服务机构并提醒公卫服务人员及家庭医生，同时平台将自动为患者自动创建慢性病专项档案。（2）慢病患者全生命周期健康 360 度视图：平台自动创建慢病患者专项建档后，通过医共体平台实时汇集的患者数据，自动生成慢病患者全生命周期的健康档案，包括电子健康档案、健康体检数据、历次诊疗记录、历次图 1 医防结合慢性病随访管理信息平台系统架构图图 2 基于医防结合慢性病随访管理信息平台的慢病随访流程图医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 综合医学 145检验检查数据、专项档案数据、生活习性、饮食习惯、用药情况等，同时根据高危人群判定标准自动标注慢病患者高危等级，形成慢病患者全生命周期健康 360 度视图，让公卫管理人员及家庭医生能够全方位地掌握慢病患者健康情况。（3）基于人工智能的康复计划：平台通过生成的慢病患者全生命周期健康 360 度视图，结合平台内的临床知识库及 AI 引擎，科学、合理地进行分析数据，制定个性化康复计划。这一计划明确列出该患者的下一步就诊地点、随访家庭医生的级别、是否需要转诊，以及药物使用等信息，并会自动发送给相应的家庭医生。3.2 Web 端功能（1）慢病患者管理：经患者授权，医生可在 web 端查看慢病患者实时的患者全生命周期健康 360 度视图、康复计划等信息，以及进行随访信息录入、上转下转操作等。（2）查询统计：医务人员可以对所管理的慢病患者信息进行自定义查询、统计，如慢病患者台账等数据。（3）绩效考核：可以对家庭医生团队的慢病管理情况进行绩效考核，如通过慢病患者管理率、随访次数、血压血糖控制率等。3.3 患者端 APP 功能（1）消息提醒：基于基础能力平台，通过患者端APP 可以向慢病患者推送个性化的健康知识、下次随访时间、用药时间、在线配药物流信息等。（2）在线预约：慢病患者可以通过患者端 APP 在线进行预约，包括门诊预约、体检预约、会诊预约、家庭医生上门服务预约等。（3）医患沟通：慢病患者可以通过患者端 APP 实时与自己的家庭医生进行病情沟通交流。（4）健康档案查询：慢病患者可以通过患者端 APP 查看自己实时的全生命周期健康 360 度视图，掌握自己的健康状况。（5）康复方案查看：慢病患者可以通过患者端 APP 查看针对自己的康复方案，包括康复方案、随访计划及用药时间等。（6）远程会诊：慢病患者可以通过患者端 APP 实时与家庭医生进行音视频会诊，与家庭医生开展更加直观的互动。（7）健康监测：慢病患者可以通过患者端 APP与可穿戴设备进行连接获取实时数据，或者录入自己目前的身体指标参数，让家庭医生时刻了解自己目前的康复情况，如指标异常，则会同时提醒患者及时就医及家庭医生及时联系患者了解情况。（8）线上药房：慢病患者可以通过患者端 APP 实时查看自己线上处方药品配送情况。（9）移动支付：慢病患者可以通过患者端 APP进行线上药房购药及支付。3.4 医生端 APP 功能（1）慢病患者管理：经患者授权，医生可在 web 端查看慢病患者实时的患者全生命周期健康 360 度视图、康复计划等信息，以及在开展入户随访时进行随访信息录入、患者上转下转操作。（2）线上查房：医生可以通过医生端 APP 对在院患者或者离院患者进行移动查房，查看患者在院治疗情况。（3）医患沟通：医生可以通过医生端 APP 实时与慢病患者进行沟通交流。（4）远程会诊：医生可以通过医生端 APP 与上级医疗机构医生或者患者实时开展音视频会诊。（5）数据采集：医生可以通过医生端 APP 及时采集随访包设备数据，实时同步到患者专项档案。4 医防结合慢性病随访管理信息平台建立中的关键技术4.1 云计算云计算具有超大规模、高度扩展性、高度可靠性、虚拟性、按需服务、通用性、廉价性等特点。云计算平台的出现，大大降低了移动互联网应用开发及运营的成本。高速发展的云计算为医疗机构的信息化建设带来了机遇。它不仅提升资源有效利用率，还使医疗数据成为可应用的信息资源。云计算的突破意味着未来医疗信息的获取更自由，数据的应用更实时。云计算实现了医疗数据的收集统计，并可以精准分析患者的诊疗数据，帮助医生在治疗过程中做辅助决策。此外，在医保支付方式改革背景下，依托云计算将医疗数据定义、统计口径等标准化，可以避免过度医疗，提升医疗质量，解决诊治过程中的问题，还可以对一些隐藏的问题进行风险预测。云计算在医疗领域的综合优势和应用创新如下。（1）云计算可以提升医疗机构的服务能力：在数字化改革进程中，医疗机构将发展医疗业务作为核心要素，并将“患者为中心”贯穿于诊疗服务全过程，实现患者医疗信息在各医疗机构间共享，多层次挖掘和运用数据信息，进行集成、分析和广泛应用。同时整合医疗机构的管理信息、运营数据、诊断及治疗，以及费用信息等，实现医院数字化运行及智慧化管理，全方位提升医院的管理和服务水平。云计算还有一个强大的功能，就是将患者的住院病历、门诊病历、诊疗过程、影像资料、检验检查信息等进行整合，形成一个全周期的数字化健康档案，并可将健康档案存储于云端，作为今后医疗、医疗教育、远程医疗的重要信息来源8。（2）云计算可以最大化利用医疗资源：大型医疗机构运用互联网平台、各类软件、智慧化设备等对医疗及管理数据进行有效应用。基层医疗机构借助云计算，通过诊疗相关的资料（含图文）远程输送，实现上级医疗专家与医务人员/患者间“面对面”线上诊疗及 MDT。对于边远山区和社区服务站，通过云计算和远程系统，辅助医疗决策，在顶级专家与患者之间构建起全新的诊疗关系，使患者在家门口、田间地头就可以接受上级专家的诊疗，让优质医疗资源更加均衡，提升诊疗效率。（3）云计算可以促进医学教育发展：在区域医疗中心、医联体、医共体的健康信息平台上，以学科能力提升为核心，对急危重症实时进行远程 MDT 以及大型会议连续转播以及实时手术观摩等，促进各医疗区域诊疗同质化，推动公立医院高质量发展。4.2 人工智能健康中国 2030 规划纲要中，“建立信息共享、互联互通机制”“智慧医疗”也频繁出现，这无疑体现了国家对于创新技术领域的高度重视。医疗资源在我国属于短缺行业，尤其近年来，老百姓的慢性疾病发病率146 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 综合医学持续提高，然而优质医疗资源却十分有限，很多慢性疾病并不能得到及时有效的干预和治疗。这个背景下，人工智能的价值日益凸显9。目前人工智能在医疗领域的应用有两方面：一方面基于自然语言处理，根据病历和症状诊断疾病；另一方面基于计算机视觉，通过识别医学影像诊断疾病。在看病的过程中，人工智能基于深度算法，可以辅助家庭医生进行快速准确的诊断和筛查，也可以提升医共体各级医生的工作效率。未来，相信以医疗信息化为基础的人工智能将以前所未有的速度进行革新，真正地提升人们健康水平。4.3 大数据分析研究表明，我国慢病人数呈现快速上升趋势，目前的医疗模式已不能满足广大人民群众的健康需求，“大数据”无疑是一项利器，搭建基于大数据的慢病管理平台。首先，搭建平台架构以及慢病大数据中心，运用健康大数据的融合、慢性病画像、高危因素分析模型、临床路径分类模型、效果评价模型等技术，建设慢病全周期分析、评价、预警模型，满足风险评估、高危筛查、个性化诊疗、精准干预、效果评价等应用。这让健康关口前移、“治未病”更加可及，最大程度地保障人民健康，同时全面健康信息规范使用及管理，满足个性化服务及精准化医疗需求10。5 建立医共体背景下基于云、人工智能和 5G 的医防结合慢性病随访管理信息平台体会促进公立医院高质量发展，建立新时代医疗服务体系，必须建立基于大数据及健康档案的区域医疗数据平台，以实现区域医疗机构数据统一、资源整合、流程再造，建立全新的分级诊疗模式。通过搭建区域医疗数据平台，可以实现区域医疗运行机制和管理模式的转变，建立高效、共享的区域医疗中心。基于全周期健康档案，患者的数据可以在区域医疗机构之间共享，从而实现健康关口的前移，并向慢病患者提供优质高效的医防融合慢性病随访管理模式。该模式以患者健康为核心，实现对慢病患者慢病全周期分析、评价、预警的综合管理模式，形成可复制、可推广的医防融合数字化慢性病随访管理体系。（1）实现医防结合慢病患者随访管理体系：实现院前预防、院中诊疗、院间转诊、院后康复的全程连续闭环的医疗健康照护。（2）健康端口前移：满足慢病管理精细化要求，建立与当下需求相适应的现代化、数字化、医防融合的慢病管理体系。（3）注重患者感受：将国家三级公立医院绩效考核指标11及各项核心制度落到实处，形成从“条块监管”到“体系建设”的长效机制12，解决基层医院管理缺乏有效的载体、不能持续的问题。（4）满足慢性病患者个性化服务需求：结合患者健康状况，提供个性化的健康管理方案，促进健康教育和居民自主管理，提升干预的针对性。（5）积极探索新兴技术的应用：通过人工智能、大数据挖掘和分析研究、5G 应用，加大评估的深度和广度，应用于慢性病随访各个场景，探索建立慢性病健康管理新模式。（6）满足基层信息化工作要求：拓宽基层工作人员信息化支持力度，连接县级医疗机构优质医疗资源，提升医疗服务效能，更精准地服务于居民健康。（7）实现慢性病控制关口前移：更精准、更科学、更实时地提供健康服务信息，开展全民健康教育，引导群众树立科学健康观和养成健康的生活方式，提高慢性病人群的健康素养水平和自我健康管理能力。6 小结通过构建医共体背景下基于云、人工智能和 5G 的医防结合慢性病随访管理信息平台设计，使县级医院、乡镇卫生院、家庭签约医生能在同一信息平台上实时获取患者相关数据和信息，融合建设慢病管理、患者随访等健康档案系统，实现医疗互联互通、数据共享、基础知识库、业务协同等功能，通过人工智能、大数据，与健康管理专家紧密连接，掌握居民疾病发生发展阶段，实现健康管理的快速反应，畅通双向转诊，实现患者居家-基层医疗机构-县级医疗机构层层有序切换及全周期健康监管，以支撑县域慢病管理。当前，人工智能技术在医疗健康领域中的应用处于探索阶段，仍有许多应用场景需要开发，期待更好的研究成果服务于健康。【参考文献】1 中共中央、国务院印发“健康中国 2030”规划纲要EB/OL.（2016-10-25）2023-10-16.https:/ 薛娟，武志昂我国慢病管理政策的回顾与分析 J中国合理用药探索，2018,15(6):76-80.3 国家卫生健康委办公厅关于做好 2019 年家庭医生签约服务工作的通知 EB/OL.（2019-04-23）2023-11-03.https:/ 国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（20172025年）的通知 EB/OL.（2017-2-14）2023-09-26.https:/ 关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知 EB/OL.（2021-10-27）2023-10-01.https:/ 王莎莎 医院随访管理系统的设计与实现D 北京：北京邮电大学，2017.7 朱骥，贾慧珣，袁晶，等某院恶性肿瘤患者随访工作的实践及思考 J中国卫生资源，2013,16(6):399-401.8 毛欣5G 时代智慧医院的发展探索 J中国研究型医院，2021,8(2):12-15.9 姚定康，朱樑人工智能助力健康中国建设 J/CD中华消化病与影像杂志（电子版），2021,11(1):20-23.10 向莹莹，伯雪，冯欢，等基于“互联网+”精准医疗服务的发展现状 J/CD中华肺部疾病杂志（电子版），2023,16(1):143-144.11 万臻，袁征，史佩娟，等 公立医院运营质量绩效评价体系构建J现代医院管理，2022,20(5):36-39.12 杨秋凤，乔西民，叱干潇斐，等基于“大质控”理念的质量管理探索 J中国卫生质量管理，2021,28(4):37-38,46.