赤峰市城镇职工医疗保险制度改革细则(全).doc

.
赤峰市城镇职工医疗保险制度改革细则
为使城镇职工基本医疗保险参保单位、参保人员更好地了解和掌握基本医疗保险的有关政策，进一步理解和支持医疗保险制度改革，现将基本医疗保险单位、个人参保，缴费、就医、医疗费报销等具体问题详细说明如下：
    一、参保范围
    1、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理。未参保的用人单位参保时需向医保局提出书面申请，经审批后办理相应的参保手续。
    2、城镇灵活就业人员包括参加养老保险的个体从业人员和在市社保局领取养老金、未参加基本医疗保险的退休人员。
    二、参保
    1、城镇未参保的用人单位参保需向医保局提出书面申请，经审批办理相应的参保手续。
    2、灵活就业人员参保需持以下证件：
    1)买断人员需携带养老保险手册、身份证、解除劳动合同证明或失业证。
    2)在社保局领取养老金未参加基本医疗保险的退休人员需携带退休证、年审证、工资折或退休审批表。
    三、缴费
    1、城镇用人单位基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位缴费率为在职职工工资总额的6%，在职职工个人缴费率为本人工资收入的2%。在职职工按法定程序转为退休后，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，可享受基本医疗保险待遇。
    2、全面实行参保单位退休人员缴纳余命期医疗保险费制度。
    1）、参保单位职工达到法定退休年龄办理退休手续时，累计缴费满20年的不再缴纳医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇;累计缴费不满20年的(含已经退休没有缴费年限记载的)，须一次性缴足剩余年份的医疗保险费（即余命期医疗保险费）后,方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。余命期医疗保险费缴费方式为，财政全额拨款单位由财政一次性缴纳；各类企业、驻赤中区直单位、全额拨款单位的非全额人员由所在单位一次性缴纳。缴费标准为，缴费时上年度全市在岗职工平均工资的80%乘以当年医疗保险缴费费率（单位与个人缴费费率之和）。
    2）、参保单位退休人员已经实行养老金社会化发放，而未一次性缴纳余命期医疗保险费的，必须缴纳余命期医疗保险费。
    3、 灵活就业人员缴费
    1)灵活就业人员首次缴费，先到医保局办理手续。以后缴费在每年的第三季度(7月至9月)一次性缴清.超期缴纳的,根据《社会保险费征缴条例》按日加收2‰的滞纳金。中断缴费6个月(含6个月)的人员续保，须补缴医疗保险费并根据《社会保险费征缴条例》按月加收2‰的滞纳金，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。不补缴中断期间医疗保险费或中断缴费6个月以上的，若继续参加医疗保险视同首次参保，缴费年限累计计算。
    2)灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按正常参保单位的80%缴纳医疗保险费。年度缴费额为上年度在岗职工平均工资额 ×6%×80%。
    3)灵活就业人员参加基本医疗保险实行准入制度。首次参保并缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险住院和特殊门诊待遇。与原单位解除劳动关系，且在原单位已参保的灵活就业人员在2个月内参保的不设准入期，从参保的下月起享受待遇。
    4)灵活就业人员参加基本医疗保险后，缴费年限累计满20年，达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险费待遇。缴费年限满20年未达到退休年龄，须继续缴费直至达到退休年龄，否则停止支付待遇。达到法定退休年龄时缴费不满20年的，须一次性缴纳剩余年份的医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。
    剩余年份的医疗保险费＝到达法定退休年龄时灵活就业人员当年缴费标准×(20年－实际缴费年限)
4、社会医疗救助保险费的筹集标准暂定为每人每年150元。
    所有参加基本医疗保险人员都必须缴纳社会医疗救助保险费。已由社保经办机构接收管理的退休人员，社会医疗救助保险费全额由个人负担。医疗年度内参保并具备享受基本医疗保险待遇条件的，社会医疗救助保险费全额收缴。
    5、任何用人单位和个人都必须按时、足额缴纳医疗保险费，对不按时缴纳医疗保险费的，停止其享受医疗保险待遇的权利。
    四、就医
    （一）、门诊就医或定点零售药店购药。
    参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药，应携带《城镇职工基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》),及社会保障IC卡进行划卡结算。
    （二）、住院就医。
    参保人员确需住院治疗，按下列要求办理：
    1、参保人员持本人《医疗保险证》和社会保障IC卡到挂号处挂号。
    2、医生接诊，开住院通知书。
    3、参保人员持住院通知书到所住医院医保办审核登记，有社会保障IC卡的办理《职工医疗保险住院确认单》，无社会保障IC卡的办理《参保人员住院备案表》后，方可到住院处办理住院手续
    4、参保人员患不需住院治疗但又需长期服药治疗的特殊疾病，可到选定的医疗机构医保办(专科疾病到相应专科医疗机构医保办)填写《特殊门诊治疗申请单》，经医保局审批，办理相关手续后，进行门诊治疗。
    特殊门诊范围：（1）各种结核（2）中风后遗症（3）肝硬化（4）血液透析、腹膜透析（5）抗肿瘤免疫疗法（6）疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊。)
    特殊门诊医疗期为三个月，医疗期满后仍需要继续进行特殊门诊治疗的，须重新办理有关手续。特殊门诊治疗期间用药，应严格限定在符合治疗特殊门诊疾病的范围内。
    5、参保人员住院治疗，处方量一次为三日量，最多不超过七日量。参保人员出院一般不予带药，特殊情况需带药时，急性病不超过三日量，慢性病不超过五日量。
    6、参保人员住院治疗或特殊门诊治疗期间用药， 经治医生应严格按照自治区基本医疗保险用药范围掌握。如因病情确需使用范围以外药品，经治医生必须征得患者本人或家属签字同意，方可使用。
    7、参保人员因病情所需转往市外住院治疗的，应填写《医疗保险异地转院审批表》到所住医院医保办备案，经医保局审批后方可转院。转出地限于北京和沈阳两地三级以上公立医院。
    五、报销
    (一)、门诊医疗费报销：
    1、个人帐户记入标准：45周岁以下(含45周岁)的，按全年工资收入3%记入，45周岁以上按全年工资收入的3.5%记入，退休人员按照本人全年养老金的4%记入。
    2、凡在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店发生的医疗费，均可在不超过个人帐户金额范围内划卡报销。个人帐户有余额的，可结转下年继续使用。
    (二)、住院医疗费报销：
    1、在一个自然年度内第一次住院或第一次特殊门诊治疗，一、二、三级医院的起付线（参保人员个人先自付的金额）分别为300、400、500元，第二次住院或第二次特殊门诊治疗起付线减半，第三次住院或第三次特殊门诊治疗不再设起付线。
2、在职职工住院或特殊门诊治疗，医疗费剔除不予报销费用后，在起付线以上至20000元部分（含20000元），由统筹基金支付80%；20001元至40000元部分（含40000元），由统筹基金支付85%；40001元至50000元部分（含50000元）由统筹基金支付90%。退休人员、在职的文革基残人员，统筹基金支付比例在上述基础上分别提高3%。已退休的文革基残人员、建国前退休工人，统筹基金支付比例比退休人员提高3%，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元。
    3、参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（5万元）以上的医疗费，由社会医疗救助保险支付85%，最高支付限额为8万元。
    4、床位费支付标准:一、二、三级医院分别为10、20、25元/日。
    5、药品的报销：执行《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）甲类药品按比例报销，乙类药品自负10%后，再按规定比例报销。丙类药品不报销。
    6、参保人员异地转院治疗的，其发生的医疗费报销时，剔除不予报销费用后，个人先自负20%，剩余部分按规定办法报销。
    7、住院医疗费按月收审。每月的1日至10日，由单位专管人员（无单位的由本人或家属）携带参保人员住院治疗的所有手续和医疗保险卡，到医保局办理上月住院医疗费送审手续，经审核完毕后予以报销。
    六、几个具体问题
    （一）在非联网定点医疗机构住院或在联网定点医疗机构住院不能刷卡怎么办？
参保人员如因病到非联网定点医疗机构住院或在联网定点医疗机构住院而不能刷卡者，须到医保局审计监督科进行登记、备案。医疗费结算时需提供《市本级参保人员住院备案表》、情况说明书、单位证明和病历复印件，否则，基本医疗保险基金不予支付其住院医疗费。
    （二）门诊、急诊急救费用怎么报销？
    1、将参保人员住院前2天发生的与本次住院疾病有关的门诊检查费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。非持卡结算的，住院前2天发生的与本次住院疾病有关的门诊检查费和住院医疗费合并报销；持卡结算的，需待该医疗机构结算完成后，由患者本人或亲属持住院前2天的医疗费单据到医保局职工医疗保险科，按同类人员基本医疗保险统筹基金最低支付比例报销；
    2、参保人员因急诊急救在非定点医疗机构住院治疗，必须在3日内告知医保局审计监督科。医疗费结算时，需提供急诊证明、病历复印件、医疗费收据、医疗费用清单、单位证明、个人书写的情况说明和社会保障IC卡。发生在赤峰市外的急诊急救住院医疗费按市外转院处理，并提供往返车票复印件。
    （三）在我市旗县区医院的住院医疗费怎么报销？
    在我市旗县区居住或工作的参保人员因病在选定的旗县区医院住院，应到当地医疗保险经办机构进行登记，医疗费结算时需提供具有当地医疗保险经办机构签署意见的备案表、住院病历复印件、诊断书、医疗费收据、医疗费用清单和社会保障卡。
    （四）对住院体检是怎么规定的？
    各定点医疗机构要坚决杜绝参保人员以住院的方式进行健康体检。参保人员住院体检结果为阳性（第一次发现），并继续住院治疗检查结果为阳性疾病的，基本医疗保险基金按规定支付其住院医疗费；检查结果为阴性（复查结果与原检查结果一致）或虽体检结果为阳性，但未继续住院治疗的（外转就医除外），基本医疗保险基金将不予支付其住院医疗费。
    （五）特殊门诊费用是如何结算的？
    参保人员在与医保局联网的定点医疗机构进行特殊门诊治疗时，须按小号住院管理，并在定点医疗机构直接结算医疗费。定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药。不能在定点医疗机构直接结算医疗费的，结算时，需提供按小号住院的医疗费收据、医疗费用清单、特殊门诊病历本和社会保障IC卡。非联网的定点医疗机构原则上不再办理特殊门诊。
    （六）办理转诊转院有哪些规定？
    1、转诊转院的审批。参保人员由于本市技术和设备条件的限制而不能诊治的危重疑难病症可以转诊转院。确需转诊转院的，经由定点医疗机构经治医生填写《医疗保险异地转诊转院审批表》，科主任或专家会诊同意，主管业务院长审查签字，医保办登记，连同转院患者本人身份证复印件，报市医保局职工医疗保险科批准后，方可转诊转院。转诊转院审批有效期为两个月，转往医院只限于北京、沈阳两地的三级以上公立医院。
    2、异地转诊转院的管理。参保人员在异地医院住院3日内必须电话告知医保局审计监督科，出院后，在医疗费用结算前，到审计监督科备案。医保局对所有外转人员的就医情况进行实时监督，如发现弄虚作假者，将不予报销医疗费，并按有关规定进行处理，情节严重者将移交司法机关处理。
    3、异地转诊转院医疗费的结算。参保单位经办人员（无单位的由本人或亲属）于每月10日之前将病历复印件、医疗费收据、医疗费用清单、《赤峰市城镇职工基本医疗保险转外审批表》和社会保障IC卡送交医保局职工医疗保险科。外转就医住院前五日内，与住院所治疗疾病有关的门诊检查费按外转住院标准报销。手续不全、与本次住院无关或先就医后办手续所发生的费用不予报销。
    （七）异地居住就医有哪些规定？
    1、必须是长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工才能办理异地居住手续。
    2、异地居住手续每年一月份和七月份集中办理两次，其余时间不再办理。异地居住时间最短为一年，期间所的发生非异地居住医疗费不予报销。
    异地居住人员因病住院3日内必须电话告知医保局审计监督科。医保局对异地居住人员就医情况也要进行实时监督。
    3、异地居住人员所患疾病在选定的两家定点医疗机构不能确诊或确诊后不能进行有效治疗的，可由定点医疗机构相关科室出具证明，主管院长签批同意后，转往上级医院进行治疗。其住院医疗费按市外转院处理。
    4、异地居住人员住院出院后，由单位经办人员（无单位的由本人或亲属）将有关资料送交医保局审计监督科备案后，交职工医疗保险科结算费用。费用结算时需提供以下资料：《内蒙古赤峰市本级参保人员异地就医定点医疗机构选择登记表》复印件、病历复印件、诊断书、医疗费收据、医疗费用清单和社会保障IC卡。
    5、异地居住人员个人帐户余额可以返现，时间为每年的第一季度，其余时间不予办理。

赤峰市社会医疗保险管理局。
赤峰市城镇医疗保险跨参保地费用结算规程
第一条 适用范围
城镇医疗保险跨参保地费用结算是指赤峰市行政区域内医疗保险参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》，在全市统一管理的城镇医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”单位）就医、购药时，可直接刷卡结算医疗费用。
第二条 审核
参保地医保经办机构业务部门，在“赤峰市城镇医疗保险跨参保地网络结算平台”（以下简称结算平台）上对参保人员就医、购药情况进行实时监控和审核。每月5日前（节假日顺延，下同），对上月“两定”单位与参保人员已结算的就医、购药费用审核完毕，生成“赤峰市城镇医疗保险医疗费用审核扣款明细表”（表二），同时标注“通过”、“部分通过”、“不通过”。
第三条 结算
（一）就医地医保经办机构同“两定”单位按月进行跨参保地医疗费用结算。
（二）每月6-15日，就医地“两定”单位打印“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用对账表”（表一），同就医地医保经办机构业务部门对账。
（三）对账无误后，就医地医保经办机构业务部门留存“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用对账表”（表一），同时打印“赤峰市城镇医疗保险医疗费用审核扣款明细表”（表二）交于“两定”单位。就医地医保经办机构业务部门生成台账，打印“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用应收结算表”（表三）。
（四）每月16-20日，市医保经办机构异地结算部门统一生成各地区“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用应付结算表”（表四），以电子邮件形式发送参保地医保经办机构异地结算部门确认，经领导审批签字盖章后，传真给市医保经办机构异地结算部门留存。
（五）参保地医保经办机构结算部门将审批签字盖章的“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用应付结算表”（表四）原件，及时传递给财务部门登账记载基金支出和应付款项。
（六）每月21-26日，就医地医保经办机构业务部门将打印的“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用应收结算表”（表三）报送领导审批签字。
（七）每月27日-次月5日，“两定”单位持往来资金结算专用收据，到就医地医保经办机构财务部门申请付款。
（八）就医地医保经办机构财务部门付款后，登账记载应收款项，同时将“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用应收结算表”（表三）的其中一联传递给异地结算部门，在结算平台上进行相应的数据录入。
（九）“两定”单位必须按月在规定的时间内对账，否则以前月份所发生的医疗费用不予支付。如果累计达到两次不按时对账的情况，取消其定点划卡资格。
第四条 清算
（一）各地区医保经办机构之间按月进行跨参保地医疗费用往来款项清算。
（二）市医保经办机构异地结算部门负责协调和监督医保经办机构间的往来款项清算。
（三）在次月的6-15日，参保地医保经办机构财务部门要及时将上月跨参保地医疗费用汇入就医地医保经办机构基金账户。各地区医保经办机构财务部门依据银行收款或者付款单登账记载往来款项。
（四）各地区医保经办机构财务部门将银行收款或者付款单复印件传递给异地结算部门，在结算平台上进行相应的数据录入，并确保结算、清算数据真实有效。
（五）各地区医保经办机构异地结算部门按月打印“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用实收凭证”（表五）和“赤峰市城镇医疗保险两定单位医疗费用实付凭证”（表六），登记台账。
（六）各地区医保经办机构异地结算部门要随时查询“赤峰市城镇医疗保险医保经办机构间清算汇总表”（表七），查看收付及余额情况，做到及时彻底清算。
第五条 票据传递
跨参保地结算票据、清单等原始资料档案，在各地区医保经办机构之间每个月传递一次。
第六条 稽核
（一）参保地医保经办机构业务部门应及时将结算票据、清单等原始资料档案和“赤峰市城镇医疗保险医疗费用审核扣款明细表”（表二）传递给审计稽核部门，进行实地和事后稽核。
（二）如有稽核扣款，录入“赤峰市城镇医疗保险医疗费用稽核扣款明细表”（表八），年底在5%预留金中结算。如发生预留金不足时，在以后期间继续扣款。
第七条 预留金的管理
（一）就医地医保经办机构按跨参保地医疗费用实际结算金额的95%代结算给定点医疗机构，其余5%留作预留金。
（二）预留金由参保地医保经办机构同定点医疗机构自行结算。
（三）每年12月份，依据考核情况和“赤峰市城镇医疗保险医疗费用稽核扣款明细表”（表八），结算上年第四季度和当年前三个季度的预留金。
（四）参保地医保经办机构要按时间要求及时同定点医疗机构结算。
第八条 会计科目设置及会计核算的管理
（一）为确保会计信息的真实、完整，规范跨参保地医疗费用往来款项会计核算，需设置城镇医疗保险资产类暂付款会计科目和负债类暂收款会计科目。
（二）要分账核算城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的往来款项，并按往来款项对应地区登记明细账。
（三）各地区医保经办机构要确保基金的安全和完整，并在季度和年度财务报表中详细说明往来款项情况。
第九条 资金来源
（一）参保人员跨参保地就医、购药发生的需由医保资金支付的医疗费用，先由“两定”单位垫付，随后再由“两定”单位同就医地医保经办机构结算。
（二）就医地医保经办机构垫付资金由就医地医保经办机构向同级财政部门申请加拨每月用款计划。
（三）由市医保经办机构垫付的城镇居民医疗保险跨参保地结算资金，实行各地区医保经办机构向市医保经办机构暂付制度，暂付资金额度按上年度居民医疗保险支出的15%计算。
（四）根据城镇居民医疗保险资金暂付的实际情况，各地区医保经办机构向同级财政部门申请年度资金用款计划。
（五） 各地区城镇居民医疗保险暂付款，在每年的2月10日前汇款至市医保经办机构基金账户。
（六） 跨参保地结算产生的电汇、邮寄、差旅费等费用由医保经办机构办公经费解决，不得挪用医保基金。
第十条 红山区、松山区和市本级之间属于同城结算，不实行代结算，但红山区、松山区与各旗县区医保经办机构之间的跨参保地结算适用本规程。
第十一条　本规程由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十二条 本规程自发布之日起实施。
关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知
--人社部发【2011】77号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、新疆生产建设兵团劳动保障局、财政局：
为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》，做好领取失业保险金期间的失业人员（以下简称领取失业保险金人员）参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）工作，接续基本医疗保险关系，保障合理的医疗待遇水平，现就有关问题通知如下：
一、领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续。
二、领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
三、领取失业保险金人员参加职工医保的缴费率原则上按照统筹地区的缴费率确定。缴费基数可参照统筹地区上年度职工平均工资的一定比例确定，最低比例不低于60%。
失业保险经办机构为领取失业保险金人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致。
四、领取失业保险金人员出现法律规定的情形或领取期满而停止领取失业保险金的，失业保险经办机构为其办理停止缴纳基本医疗保险费的相关手续。
失业保险经办机构应将缴费金额、缴费时间等有关信息及时告知医疗保险经办机构和领取失业保险金人员本人。
停止领取失业保险金人员按规定相应参加职工医保、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
五、领取失业保险金人员参加职工医保的缴费年限与其失业前参加职工医保的缴费年限累计计算。
六、领取失业保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。
七、领取失业保险金人员失业保险关系跨省、自治区、直辖市转入户籍所在地的，其职工医保关系随同转移，执行转入地职工医保政策。应缴纳的基本医疗保险费按转出地标准一次性划入转入地失业保险基金。转入地失业保险经办机构按照当地有关规定为领取失业保险金人员办理职工医保参保缴费手续。
转出地失业保险基金划转的资金缴纳转入地职工医保费的不足部分，由转入地失业保险基金予以补足，超出部分并入转入地失业保险基金。
八、各地要高度重视领取失业保险金人员参加职工医保工作，切实加强组织领导，统筹规划，认真测算，抓紧研究制定适合本地区的实施办法，自2011年7月1日起开始实施。要通过多种形式加强政策宣传，大力开展业务培训。要进一步规范管理，加强信息系统建设。已经实行失业人员参加职工医保的地区，要按照《中华人民共和国社会保险法》的规定及本通知要求进一步完善政策。
人力资源社会保障部门和财政部门要密切协作，及时沟通，确保领取失业保险金人员参加职工医保工作顺利实施；对工作中出现的新情况和新问题，要认真分析研究，不断完善政策、加强管理、改进服务，并及时向上级部门反映。
关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知
--人社部发〔2010〕39号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：
2009年，城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度在全国所有城市全面建立，参保人数继续快速增加，待遇水平进一步提高，城镇居民医保工作取得良好成效。为进一步贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》（国发〔2009〕12号）的有关精神，做好2010年城镇居民医保工作，现就有关问题通知如下：
一、完善参保政策，巩固扩大覆盖面
　　2010年各地要在全面建立城镇居民医保制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医保参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。
各地要适应就业形式多样化和人员流动加剧、城镇化速度加快的形势，在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上，采取有效措施，落实符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险的有关政策。对自愿选择参加城镇居民医保的灵活就业人员和农民工，不得以户籍等原因设置参保障碍。与此同时，各地要确定简捷规范的工作程序，做好保险关系的转移接续工作，方便灵活就业人员、农民工等流动就业人员参保和享受待遇。
要进一步推进大学生参保工作。各级人力资源社会保障部门要加强与有关部门的协调配合，充分发挥高校组织参保的作用。鼓励有经济负担能力的大学生参加商业医疗保险，并切实做好居民医保与商业保险的衔接，通过多层次保障体系，提高大学生医疗保障水平。
要着力探索缴费年限与待遇水平挂钩办法，有条件的地区要探索在较大范围内统一不同医保制度间缴费年限换算累计等办法，鼓励居民积极连续参保。
二、提高财政补助标准，健全筹资机制
2010年各级财政对城镇居民医保的补助标准提高到每人每年不低于 120元，其中中央财政对中西部地区按人均60元给予补助，对东部地区的补助标准同比例提高。地方财政负担确有困难的，提高补助标准可以分两年到位。省财政要切实负起责任，加大对困难市县的补助力度。要按照高校的隶属关系落实各级财政对于公办、民办和企业办高校学生参保的财政补助。各地要通过医疗救助等渠道，加大对各类困难人群的帮助力度，确保困难人群参保。各级财政部门要按照国家规定的补助标准安排预算，按有关规定及时足额拨付补助资金，不得滞拨、缓拨。
在财政补助标准提高的同时，各地要根据经济发展、城镇居民可支配收入等情况，适当提高个人缴费水平。要按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）的精神，进一步完善筹资政策。
三、提高待遇水平，逐步减轻参保人员个人负担
在提高筹资标准基础上，各地要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，立足于减轻居民医疗费用负担，科学测算，合理提高城镇居民医保待遇水平。
要坚持基本保障，适当提高基层医疗卫生机构医疗费用基金支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医。重点解决大病重病患者的医疗费用负担过重问题。要逐步缩小地区间、制度间待遇差距，体现制度公平性。
提高待遇水平要优先考虑提高基金最高支付限额，减轻大病重病患者的医药费用负担，2010年居民医保基金最高支付限额要提高到居民可支配收入的6倍以上。要逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%，二级（含）以下医疗机构住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到70%。各地要按照《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）要求开展门诊统筹工作，今年要在60%的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。医疗保险基金结余较多的地方，可采取多种方式，加大对医疗负担过重的大病重病患者的保障力度。对儿童重大疾病患者，可以通过探索到指定医疗机构诊治、医疗保险基金对医疗机构按病种限额或定额结算、适当降低个人自付比例等方式，进一步减轻个人负担。
要将城镇居民医保参保人员住院分娩和产前检查发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。
四、加强医疗保险管理，提升经办能力和水平
要切实加强基金管理，认真执行《关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号）和《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），严格掌握基金支付范围,居民医保基金只能用于参保人员住院和门急诊医疗服务费用支出。要做好基金会计核算和统计分析工作，建立基金运行情况分析和风险预警制度，合理确定基金结余水平。要强化基金监管，加大监督检查力度，杜绝挤占、挪用、骗取基金等违法违规行为，确保基金安全运行。要逐步提高统筹层次，提升基金共济能力。
要强化医疗保险医疗服务管理。进一步完善就医引导机制，结合开展门诊统筹工作，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围，有条件的地方要探索建立首诊和双向转诊制度，充分发挥基层医疗卫生机构作用。根据各地基金承受能力，合理确定基金支付范围。要将自费药品和诊疗项目的控制指标纳入协议管理范围。完善费用结算办法，加快推进按病种、按人头付费、总额预付等支付方式改革，充分利用有关部门制定的临床路径等标准，合理确定结算标准。对实施基本药物零差率销售的医疗机构，可通过购买服务的方式，对其取消药品加成减少的收入给予合理补偿。要完善定点医疗机构考核评价体系，合理确定考核指标，实行定点医疗机构的分级管理，引导医疗机构加强内部管理、控制服务成本。要强化监督检查，探索建立医疗服务违规行为举报奖励制度，发挥社会监督作用。
要统筹加强社区服务平台建设，提升城镇居民基本医疗保险经办服务能力，对社区和学校应参保人员进行全面登记，了解掌握参保人员情况。要按照权利义务相对等的原则，设立更为灵活的缴费时间和待遇享受时间，方便居民参保和待遇享受。要规范管理服务行为，制定高效合理的经办服务流程，及时发放医疗保险证等凭证。要进一步加强信息系统建设，80%以上的统筹地区要实现医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店的直接结算。要切实按照规定，加强区域间、不同医疗保险制度间经办机构协作，做好参保人员异地就医和医疗保险关系转移的管理服务工作。
今年是完成深化医药卫生体制改革近期重点工作目标，巩固和完善城镇居民医保制度的关键一年。各地要按照深化医药卫生体制改革的总体要求，坚持统筹协调，做好城镇居民医疗保险制度与其他医疗保障制度、相关医药卫生体制改革制度的衔接，有条件的地方，要积极探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。要精心组织，周密安排，抓好落实。各省（区、市）要切实承担责任，制定工作方案，加大对统筹地区的指导和监督。各统筹地区要制定具体实施计划，确保完成各项工作任务。人力资源和社会保障部、财政部将对各地工作落实情况适时进行督查。各地要加强宣传工作，坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期。要注重制度和机制创新，积极探索解决工作推进中遇到的问题，重大事项要及时上报。

二○一○年六月一日
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人社部发〔2011〕63号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：
基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：
一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则
当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制
付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。
要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。
三、结合医保制度改革探索相应的付费办法
门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。
各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合谈判机制科学合理确定付费标准
付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。
统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。
五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系
要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
六、统筹规划，精心组织，以点带面推动实施
推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费