核心制度非手术.doc

首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按有关规定处理。 三级医师查房制度三级医师在查房过程中履行各自职责，各级医师按要求及时查房。住院医师汇报病史；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见；主任（副主任）修正病史，提出问题，介绍国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见。1、科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4、科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。知情同意制度 尊重和维护患者的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书；实行CT、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元）先履行告知手续，由患者做出选择。 （1）诊疗知情同意 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。 第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，预后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录入院医患谈话记录单。 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 （2）手术知情同意 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论方案。危重患者抢救制度 1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。成立抢救小组，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 3、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 4、抢救告一段落时，应做好“抢救记录”，要求完整准确、条理清晰、内容扼要，护理需要准确记录执行时间。 5、新入院或病情突变的危重病人，应及时报告上级医生和医务科或总值班，填写“病情危重通知单”一式二份，分别交病人家属、和贴在病历上。抢救结果及时通知医务科。 6、病情需要应及时转入ICU抢救治疗，ICU收治标准：术后需呼吸支持，术后意识障碍伴心律失常，低心排血量综合症，各种原因导致休克，严重代谢障碍，急性肾衰或肾功能不全，重大复杂手术后需加强检测治疗，呼衰，急性药物中毒，心脑肺复苏病人。会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 4、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。 5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。 6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 病例讨论制度 一、疑难病例讨论制度1、疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者及病情严重的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。 3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中，对有争论的学术观点，不必记载。 5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。二、死亡病例讨论制度 1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序：1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3）、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。 5、死亡讨论记录： 1）、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2）、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3）、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。围手术期管理制度（简化版） 严格落实围手术期措施：保证手术的安全性；提高手术治疗的质量。1.主刀医生术前、术后查房情况；2.术前小结、术前讨论内容的完整性，针对性；3.手术医嘱、术后医嘱的正确性； 4.围手术期处理的规范性，围手术期抗生素的规范应用。手术分级管理制度 （简化版）手术分类、医生分级、分级审批，其内容健全合理。交接班制度 病区早交班医、护交班，交班内容和范围无缺陷；交接班记录本，填写记录规范。（一）、医师部分 1、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 2、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。 3、各主管医师，应负责完成病人的诊疗工作，在下班前应将病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，危重病员的以及特殊的交班应在床前交接。 4、值班医师，应坚守岗位，有情况即应亲自询问查房，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接，做到掌握病情心中有数。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 5、值班医师负责各项临时性医疗工作，和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。 6、值班医师遇有疑难问题时，应请示报告经治医师或上级医师处理。 7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 8、值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 （二）、护士部分 1、医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚、夜班。 2、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。 3、严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。 4、每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。 5、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。 6、每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。 7、中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。 8、书面交班、口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。 9、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。10、中医病区，要运用中药术语描述病情，记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理，主症、主要辩证施护要点及护理注意事项。临床输血管理制度 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意制度。输血病历上要求有输血前7项检验项目，如输血感染性疾病免疫标志物等，以及知情同意书、输血申请单及发血单，有输血指征等的“输血记录”。全血和成份输注适应症90%、成份输血率90%；制定输血技术操作规范，建立输血不良反应、登记、报告和调查处理制度。严格执行交接手续，输注时双核对、双签字。 1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、血常规Ht、肝功能ALT、输血四项(又称术前四项： HBsAg、anti-HCV、anti-HIV、RPR），血型血清学检查。经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师及科主任审批后，逐项填写好临床输血申请单。 2、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血知情同意书上签字。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 3、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。急诊用血和没有预约的用血，由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担。 4、凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。5、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 6、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。7、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，保存好输血反应回报单。 8、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理.