水利工程施工监理规范版监理全套表格.doc

E.3.2 监理机构常用表格目录
序号
表格名称
表格类型
表格编号
页码
1
协议工程开工告知
JL01
监理[ ]开工 号

2
协议工程开工批复
JL02
监理[ ]合开工 号

3
分部工程开工批复
JL03
监理[ ]分开工 号

4
工程预付款支付证书
JL04
监理[ ]工预付 号

5
批复表
JL05
监理[ ]批复 号

6
监理告知
JL06
监理[ ]告知 号

7
监理报告
JL07
监理[ ]报告 号

8
计日工工作告知
JL08
监理[ ]计通 号

9
工程现场书面告知
JL09
监理[ ]现通 号

10
警告告知
JL10
监理[ ]警告 号

11
整改告知
JL11
监理[ ]整改 号

12
变更指示
JL12
监理[ ]变指 号

13
变更项目价格审核表
JL13
监理[ ]变价审 号

14
变更项目价格/工期确认单
JL14
监理[ ]变确 号

15
暂停施工指示
JL15
监理[ ]停工 号

16
复工告知
JL16
监理[ ]复工 号

17
索赔审核表
JL17
监理[ ]索赔审 号

18
索赔确认单
JL18
监理[ ]索赔确 号

19
工程进度付款证书
JL19
监理[ ]进度付 号

20
工程进度付款审核汇总表
JL19附表1
监理[ ]付款审 号

21
协议解除付款核查报告
JL20
监理[ ]解付 号

22
竣工付款/最终结清证书
JL21
监理[ ]付结 号

23
质量保证金退还证书
JL22
监理[ ]保退 号

24
施工图纸核查意见单
JL23
监理[ ]图核 号

25
施工图纸签发表
JL24
监理[ ]图发 号

26
监理月报
JL25
监理[ ]月报 号

27
协议完毕额月登记表
JL25附1
监理[ ]完毕统 号

28
工程质量评估月登记表
JL25附2
监理[ ]评估统 号

29
工程质量平行检测实验月登记表
JL25附3
监理[ ]平行统 号

30
变更月登记表
JL25附4
监理[ ]变更统 号

31
监理发文月登记表
JL25附5
监理[ ]发文统 号

32
监理收文月登记表
JL25附6
监理[ ]收文统 号

33
旁站监理值班记录
JL26
监理[ ]旁站 号

34
监理巡视记录
JL27
监理[ ]巡视 号

35
工程质量平行检测记录
JL28
监理[ ]平行 号

36
工程质量跟踪检测记录
JL29
监理[ ]跟踪 号

37
见证取样跟踪记录
JL30
监理[ ]见证 号

38
安全检查记录
JL31
监理[ ]安检 号

39
工程设备进场开箱验收单
JL32
监理[ ]设备 号

40
监理日记
JL33
监理[ ]日记 号

41
监理日记
JL34
监理[ ]日记 号

42
监理机构内部会签单
JL35
监理[ ]内签 号

43
监理发文记录
JL36
监理[ ]监发 号

44
监理收文记录
JL37
监理[ ]监收 号

45
会议纪要
JL38
监理[ ]纪要 号

46
监理机构联系单
JL39
监理[ ]联系 号

47
监理机构备忘录
JL40
监理[ ]备忘 号

JL01 协议工程开工告知
（监理[ ]开工 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人）：
根据施工协议约定，现签发_________ ______协议工程开工告知。贵方在接到该告知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完毕各项施工准备工作，尽快提交《协议工程开工申请表》。
该协议工程的开工日期为 年 月 日。

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
今收到协议工程开工告知。

承包人：（名称及盖章）
签收人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明： 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

JL02 协议项目开工批复
（监理[ ]合开工 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
你方 年 月 日报送的 工程协议工程开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核。批准贵方按施工计划组织施工。
批复意见：（可附页）

监理机构：（名称及盖章）

总监理工程师：（署名）

日 期： 年 月 日
今已收到协议项目的开工批复。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）

项目经理：（署名）

日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

JL03 分部工程开工批复
（监理[ ]分开工 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
贵方 年 月 日报送的□分部工程/□分部工程部分工作开工申请表（承包[ ]分开工 号）已经通过审核。批准开工。
批复意见：（可附页）

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
今已收到 □分部工程/□分部工程部分工作的开工批复。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）

项目经理：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

JL04 工程预付款付款证书
（监理[ ]工预付 号）
协议名称： 协议编号：
致（发包人）：
鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/□协议约定的第 次工程预付款条件已具有。根据施工协议约定，贵方应向承包人支付第 次工程预付款，金额为：大写: 元 （小写） 元。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

发包人审批意见：

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

JL05 批 复 表
（监理[ ]批复 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
贵方于 年 月 日报送的 （文号： ）,经监理机构审核，批复意见如下：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
签收人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
2、一般批复由监理工程签发、重要批复由总监理工程师签发。

JL06 监 理 通 知
（监理[ ]告知 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
事由：

告知内容：

附件：1、
2、

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/监理工程师：（署名）
日期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
签收人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明： 1、本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL07 监 理 报 告
（监理[ ]报告 号）
协议名称： 协议编号：
致（发包人）：
事由：

报告内容：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
就贵方报告事宜答复如下：

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。发包人批复后留 份，退回监理机构 份。
2. 本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。JL08 计日工工作告知
（监理[ ]计通 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
根据协议约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。

序号
工作项目或内容
计划工作时间
计价及付款方式
备注
1

2

3

4

5

附件：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日期： 年 月 日
我方将按告知执行。

承包人：（场机构名称及盖章）
项目经理：（署名）
日期： 年 月 日
说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
2.本表计价及付款方式栏填写“按协议计日工单价支付”或“双方协商”。 JL09 工程现场书面告知
（监理[ ]现通 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
事由：

告知内容：

监 理机 构：（全称及盖章）
监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
承包人意见：

承包人：（现场机构名称及盖章）
现场负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，监理机构 份、承包人 份。
2、本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理员可以签发。
JL10 警 告 通 知
（监理[ ]警告 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：

鉴于你方在履行协议时发生了下列所述违约行为，依据协议约定，特发此警告告知。你方应立即采用措施，纠正违约行为后报我方确认。

违约行为情况描述：

协议的相关约定：

监理机构规定：

监 理 机 构：（全称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
签收人：（署名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL11 整 改 通 知
（监理[ ]整改 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
由于本告知所述因素，告知你方对 工程项目应按下述规定进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，按规定进行整改。

整改规定：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL12 变 更 指 示
（监理[ ]变指 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工措施计划和变更报价。

变更内容简述：

变更工程量估计：

变更技术规定：

变更技术规定：

附件：1、变更项目清单（含估算工程量）及说明。
2、设计文献、施工图纸（若有）。
3、其他变更依据。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
接受变更指示，并按规定提交施工技术方案、进度计划。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL14 变更项目价格审核表
（监理[ ]变价审 号）
协议名称： 协议编号：
致（发包人）：
根据有关规定和施工协议约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包[ ] 变价
号），经我方审核，变更项目价格如下，请贵方审定。
序号
项目名称
单位
承包人申报价格（单价或协议价）
监理审核价格 （单价或协议价）
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

附注：1、变更项目价格申报表。
2、监理变更单价审核说明。
3、监理变更单价分析表。
4、变更项目价格变化汇总表。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。JL14 变更项目价格/工期确认单
（监理[ ]变确 号）
协议名称： 协议编号：
根据有关规定和施工协议约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下：同时变更项目工期协商意见： □不延期/□延期 天/□另行协商。
双方协商一致的
序号
项目名称
单位
确认价格（单位或合价）
备注
1

2

3

4

双方未协商一致的
序号
项目名称
单位
总监理工程师拟定的暂定价格（单位或合价）
备注
1

2

3

4

发包人：（全称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）

项目经理：（署名）
日 期： 年 月 日
协议双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；协议双方未协商一致的，按总监理工程师拟定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按协议约定执行。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，办理结算时使用。
JL15 暂停施工指示
（监理[ ]停工 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
由于下述因素，现告知你方于 年 月 日 时对
工程项目暂停施工。

暂停施工范围说明：

暂停施工因素：

引用协议条款或法规依据

停工期间规定

监 理 机 构：（名称及盖章）

总监理工程师：（署名）

日 期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）

项目经理：（署名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。JL16 复 工 通 知
（监理[ ]复工 号）
协议名称： 协议编号：
致（承包人现场机构）：
鉴于暂停施工指示（监理[ ]停工 号）所述因素已经 □ 所有/□ 部分消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程下列范围恢复施工。

复工范围： □ 监理[ ]停工 号指示的所有暂停施工项目。

□ 监理[ ]停工 号指示的下列暂停施工项目：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）

签收人：（署名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。 JL17 索赔审核表
（监理[ ]索赔审 号）
协议名称： 协议编号：
致（发包人）：
根据有关规定和施工协议约定，承包人提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔金额为（大写） 元(小写 元)，索赔工期 天，经我方审核：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，核准索赔金额为（大写） 元(小写 元)。

附件：索赔审核意见。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL20 索赔确认单
（监理[ ]索赔确 号）
协议名称： 协议编号：
根据有关规定和施工协议约定，经和谐协商，发包人、承包人批准 （承包[ ]赔报 号的最终核定索赔金额为（大写） 元（小写 元），顺延工期 天。

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（署名）
日 期： 年 月 日

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，办理结算时使用。
JL19 工程进度付款证书
（监理[ ]进度付 号）
协议名称： 协议编号：
致（发包人）：
经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[ ]进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） 元（小写 元 ）。
根据施工协议约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完毕审批，将上述工程价款支付给承包人。

附件：1.工程进度付款审核汇总表。
2. 其他。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日期： 年 月 日
发包人审批意见：

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人 份、监理机构 份，承包人 份。办理结算时使用。JL19附表1 工程进度付审核汇总表
（监理[ ]付款审 号）
协议名称： 协议编号：
工程或费用名称
截止上期末累计完毕额（元）
本期承包人申请金额（元）
本期监理人审核金额（元）
截止本期末累计完毕额（元）
备注
应支付金额
协议分类分项项目

协议措施项目

变更项目

计日工项目

索赔项目

小 计

工程预付款

材料预付款

小 计

价格调整

延期付款利息

小 计

其他

应支付金额合计

扣除金额
工程预付款

材料预付款

小 计

质量保存金

违约补偿

其他

扣除金额合计

本期工程进度付款总金额

本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写.发包人 份、监理机构 份、承包人 份,作为月报及工程进度付款证书的附件。
JL20 协议解除付款核查报告
（监理[ ]解付 号）
协议名称： 协议编号：
致：（发包人）
根据施工协议约定，经核查，协议解除后承包人应获得工程付款总金额为（大写） 元
(小写 元)，已得到各项付款总价为（大写） 元
(小写 元)，现应□支付/□退还的工程款金额为（大写） 元
(小写 元)。

附件：1.协议解除相关文献。
2．计算资料。
3．证明文献（含承包人已得到各项付款的证明文献）。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL21 竣工付款/最终结清证书
（监理[ ]付结 号）
协议名称： 协议编号：
致：（发包人）
经审核承包人的 □ 竣工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（承包[ ]付结 号），应支付给承包人的金额共计为（大写） 元（小写 元 ）。
请贵方在收到 □竣工付款证书/□最终结清证书/□临时付款证书后按协议约定完毕审批，并将上述工程价款支付给承包人。

附件：1.竣工付款/最终结清申请单。
2.审核计算资料。

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日 期： 年 月 日

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

JL22 质量保存金付款证书
（监理[ ]保退 号）
协议名称： 协议编号：
致：（发包人）
经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退 号），本次应退还承包人的质量保证金金额为（大写） 元（小写 元 ）。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按协议约定完毕审批，并将上述质量保证金退还给承包人。
退还质量保证金已具有的条件
□于 年 月 日签发协议工程竣工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任终止证书
□
质量保证金退还金额
质量保证金总金额
仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）
已退还金额
仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）
尚应扣留的金额
仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）
扣留的因素：
□ 施工协议约定
□遗留的问题
□
本次应 退还金额
仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（署名）
日期： 年 月 日

发包人：（名称及盖章）
负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式