提高护理-文件书写合格率PDCA.doc
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1、提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版)中,条款 病历(案)管理与持续改进,按照病历书写基本规范书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查2015年第一季度,我科通过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题:体温单体温提前录入17例;未按规定及时完成病历15例;医护记录不一致10例;医嘱单中执行人漏签字7例;药物试敏结果未记录在护理记录单上2例;交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。2015年第一季度护理文件书写不规范情
2、况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入1710.49%32.08%32.08%未及时完成病历159.26%28.30%60.38%医护记录不一致106.17%18.87%79.25%医嘱单中执行人漏签字74.32%13.21%92.45%药物试敏结果未记录21.23%3.77%96.23%交班报告诊断写错10.62%1.89%98.11%手写签名笔色错误10.62%1.89%100%80%三、原因分析1、医护人员:电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理;2、制度流程:护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足;3、设备材料:
3、电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件:工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原因。2、规范护理文件书写,全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解相关制度、法律法规。4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写,不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致;严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行效果评价。五、实施1、收集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总
4、,分析。2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规,进行考核。3、护士长合理排班,安排听班;护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查,质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行效果评价。对策一问题体温提前录入主要原因工作时间安排不合理;护士责任性心、法律意识缺乏改善前:护士提前录入还未到时间的体温,急于提前完成工作对策内容:1.加强规范,按医嘱时间或常规时间测量体温,不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处,要随用随拿,随时消毒P D
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