神经内科护理记录模板.doc

神经内科护理记录模板
一、 一般护理记录
1、 患者发热时：
患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
‚遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
ƒ患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
„患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。
2、 心率增快：
患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、 呼吸困难：
患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、 便秘
患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g
5、 头痛：
患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
‚患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。

6、插胃管
遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽
有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃
内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交
待注意事项，继续观察。
‚胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，
妥善固定，交待注意事项。
6、 一般患者转病危：
患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。
7、 抢救病人：
患者突发意识丧失，呼吸停止，心电监护示，室性自主节律，心率20次/分，血压测不清，立即给病人去枕平卧位，持续胸外心脏按压，频率100/分，使用简易呼吸器辅助呼吸，频率12次/分，潮气量800ml,氧流量8l/min,并遵嘱应用肾上腺素、可拉明、洛贝林、多巴胺等反复静脉应用，请麻醉科给气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，模式（Ａ／Ｃ、ＳＰＯＮＴ、ＳＩＭＶ），氧浓度（　）％，潮气量（　）ｍｌ，呼吸频率（　）次／分，ＰＥＥＰ（　），抢救半小时，心跳呼吸未回复，心电图呈直线，瞳孔散大固定，由（ ）医师判定病人临床死亡，遵医嘱于（ ）点做死亡处理
‚患者突发意识丧失，心跳呼吸停止，血压测不清，患者家属拒绝抢救，于（时间 ）心跳呼吸仍未回复，心电图呈直线，瞳孔散大固定，由（ ）医师判定病人临床死亡，遵医嘱于（ ）点做死亡处理。
二、 病危护理记录
1、新入院患者内容
患者因（主诉）来院，急诊于（时间）以（诊断）收住院。呈（ ）
状态，双侧瞳孔（ ），直径（　）ｃｍ，对光反应均（灵敏、迟钝
、消失）入院后遵医嘱立即给予持续氧气吸入，流量（ ）L/分，持
续心电、血氧脉搏监测，心电示窦性心律，律齐，患者血压（　）

ｍｍＨｇ，患者既往有（高血压、脑梗死）病史，入院后遵医嘱给
予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。
护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监
护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，
持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及
注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、
足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境
及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（　）分，为高危
因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒
目标识，患者病情危重，通知家属病危。
2、交接班内容
患者呈（昏迷、模糊、神志清）状态，双侧瞳孔（等大、不等大），
直径（ ）cm,对光反应均（灵敏、迟钝、消失），持续氧气吸入通畅，
流量（ ）L/分，持续心电、血氧脉搏监测，心电示窦性心律，律齐，
（尼莫地平）持续泵入，（　）ｍｌ／ｈ，通畅无外渗，留置导尿通畅，
尿色淡黄，翻身垫枕，受压皮肤无异常。

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