糖尿病高渗性昏迷的护理.doc
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糖尿病高渗性昏迷的护理 疾病概述 • 糖尿病高渗性昏迷(HNDC)又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷,大多见于60岁以上老年(Ⅱ型)轻症糖尿病及少数幼年(Ⅰ型)病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻,除少数病例外一般无酮症史,不需胰岛素治疗,可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因,致使血糖明显升高,高血糖导致渗透性利尿,体内大量水分丢失;同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感知减退,水分得不到及时补充,造成血液浓缩,促使血糖、血钠、渗透压进一步升高,引起恶性循环,导致严重脱水,出血不同程度的意识障碍。 发病诱因 • 1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。 • 2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲状腺功能亢进症,严重灼伤,颅压增高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。 • 3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 • 4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在。 临床症状及体征 前驱期 在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期。患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。 典型期 如前驱期得不到及时治疗,则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少,病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重,常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现,如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发绀呈休克状态,有的由于严重脱水而少尿、无尿。 (2)神志及局灶中枢神经功能障碍:患者常有不同程度的神经及精神症状,半数患者有意识障碍,约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍外,患者常有各种局灶性神经系统体征,从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外,运动神经较多受累,常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失,前庭功能障碍。 有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到40℃以上,可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎。 由于极度高血糖和高血浆渗透压,血液浓缩,黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为严重,导致较高的病死率 诊断 实验室检查 1. 血糖极度升高,通常大于33.3mmol/L 2.电解质紊乱, 血清钠常增高至>150mmol/L,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度,以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。 3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压>320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算:血浆渗透压=2(钠+钾) +血糖+尿素氮 正常范围:280~300mmol/L。 4血尿素氮常中度升高,可达28.56~32.13mmol/L。血肌酐亦高,可达442~530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。 6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。 7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血pH 值降低。 8.血酮体 大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高。 9.其他 血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆C 肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。 治疗原则 • 1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。 • 2.补充胰岛素。 • 3.纠正水电解质代谢紊乱。 • 4.消除诱因,积极治疗并发症。 用药原则 • 确诊后应积极抢救,通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键,补液视失水程度而定,速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者,可根据中心静脉压补给,不宜过多、过快,以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中,积极治疗诱因及伴随病症,亦为争取康复的重点,必须引起重视。 常规治疗 (1)补液:迅速补液,扩充血容量,纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键。 ①补液的种类和浓度,多主张治疗开始即输等渗液,好处是:大量输入等渗液不会引起溶血反应;有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿;等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握: • A.有低血容量休克者:应先静脉滴注生理盐水,以较快地提高血容量,升高血压,改善肾血流,恢复肾脏功能,在血容量恢复、血压回升至正常且稳定,而血浆渗透压仍高时,改用0.45%氯化钠液。 • B.血压正常而血钠>150mmol/L 者:开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下,血钠在140~150mmol/L 以下时,应改输等渗氯化钠液,若血糖降至13.89~16.67mmol/L时,改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。 • C.休克患者或收缩压持续<80mmHg者,开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血。 ②补液量的估计,按照脱水的程度,分为轻、中、重,分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6% ③补液速度按先快后慢的原则:第1 小时可补充1~1.5L,前4h 补充1.5~3L,以后渐减慢速度,一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补液4~6h 后仍无尿者,可给予呋塞米 (速尿)40mg,应注意病人的心功能,对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。 ④补液途径:使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。 (2)小剂量应用胰岛素:本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者,对胰岛素的敏感性较强,故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小,多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定,血糖下降速度稳定,副作用也比较小,使用原则既以5 ~ 6U/h 胰岛素静脉滴注, 与补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水,按每2~4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例,在输液瓶内加入胰岛素输注,病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。 • (3)补钾:本病人体内钾总量减少,且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降,故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(>5.5mmol/L),治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握,每天3~8g 不等。病人清醒后,钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小,1L 生理盐水加入1~2ml 磷酸钾,6h 内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。 (4)纠正酸中毒:部分病人同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者,每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注,疗程1~3 天,控制在600ml 以内。 (5)治疗诱因及并发症: A.控制感染:感染是最常见的诱因,也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗,一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。 B.维持重要脏器功能:合并心力衰竭者应控制输液量和速度,避免引起低血钾和高血钾,应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度,以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测,仔细调整代谢紊乱。对症处理,加强支持疗法,以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗,以防血栓形成。 降低高渗性昏迷病死率的主要因素有: 1.减少误诊率 在临床工作中,遇意识障碍或休克的老人,即使无糖尿病病史,也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查,以免延误诊断和救治。 2.用有效抗生素控制感染 据统计,分析高渗性昏迷死亡病人,发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。 3.低渗溶液的合理应用 必要时应用0.6%低渗盐水。 4.小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和脑水肿。 5.积极处理合并的各器官功能衰竭。 护理诊断 1.水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关 2.体液不足:与严重脱水,血浆渗透压增高有关 3.营养失调:低于机体需要量 与糖尿病高消耗,昏迷无法进食有关 4.有误吸的危险 5.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 6.有皮肤完整性受损的危险 7.知识缺乏(饮食、疾病、用药等) 与信息来源有限有关 8.潜在并发症 低血糖、有感染的危险 一般措施 • (1)按昏迷病人常规护理,去枕侧卧,及时清理口腔分泌物及呕吐物,保持气道通畅,防止吸入性肺炎。 • (2)做好口腔护理,保持皮肤清洁,预防褥疮发生。 • (3)密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。 • (4)正确记录出入量。 • (5)安全的护理:高热时,病人可出现烦躁不安。谵妄,应防止坠床、舌咬伤,必要时加床栏或用约束带固定病人。 补液的护理 • (1)建立2-3条静脉通道,以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行 • (2)及时观察病人的尿量,并估计出汗所丢失的水分,准确记录24h出入量。 • (3)按医嘱每4小时监测一次中心静脉压,为补液提供依据。 • (4)病人清醒后鼓励其多一睡,不能自行进食时指导并协助家属多喂水。 • (5)调节室温至24摄氏度,以利于降温,防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。 持续胰岛素滴入的护理 (1)小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数,当血糖<13.9mmol∕L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴,确保平稳降糖,防止低血糖发生。 (2)按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h,病情平稳后改为每天测4次(早晨空腹喝三餐后2小时),并将结果及时汇报给值班医生。 (3)密切观察病情,当患者血糖低于3.9mmol/L,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是,应立即报告医生,积极配合处理。 (4)向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理办法,取得他们的配合。 健康教育 • 1 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识,有效治疗糖尿病及糖耐量减低(igt)、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重,或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状,须立即就诊、正规治疗。 • 2 要注意饮水,每日保证足够的水分摄入,防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。 • 3 防止各种感染、应激等情况,一旦出现积极处理。 • 4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物,如呋塞米(速尿)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、苯妥英钠、糖皮质激素(强的松等)、普萘洛尔(心得安)。在应用脱水治疗,包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。 • 5 糖尿病患者有了小毛病,如:感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等腰及时治疗。 • • •- 配套讲稿:
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